Turkish abstract

Introduction

Sialolitiazis, obstruktif  tükürük bezi hastalıkları içinde  ise   en sık nedeni oluşturur [1]. Sıklık sırasına göre %80-90 oranında  submandibular bez veya kanalında  , %5-10 oranında  parotis bez veya kanalında , %(0-5) sublingual  ve minör tükürük  bezlerinde  görülür [2,3]. Postmortem çalışmalarda  genel populasyonda %1.2 oranında tükürük  bezi taşı saptanmışken  klinik olarak bulgu veren sialolitiazis prevelansı %0.45 olarak bildirilmiştir[3].Erkeklerde gürülme sıklığı biraz daha fazladır ve en sık  30-60 yaşları arasında görülür [4].

Sialolitlerin boyutları  ortalama 1 mmden 10 mm’e kadar değişmekte ve literatürde  boyu 15 mm’den fazla veya ağırlığı 1gr dan fazla olan tükürük bezleri taşları ’’Dev sialolit  veya Megalith’’ olarak adlandırılmıştır [5].

Submandibular taşlar, mandibular birinci molar dişin transvers yöndeki ilişkisine göre ; bu hattın önünde kalanlar anterior ve bu hattın arkasında kalanlar posterior yerleşimli   olarak iki grupta sınıflandırılır. Posterior yerleşimli  taşlar bezin hilumunda veya içinde yerleşim gösterirler.Submandibular bez sialolitiazislerinde taşların büyük bir çoğunluğu  bez duktusunun distal 1/3 kısmında , daha az bir kısmı ise bez hilumunda veya bez içinde yerleşir [6].

Büyük submandibular taşların özellikle posteriorda  ağız tabanını perfore ederek oral kavite  içine atılması   çok nadir görülmektedir. Bu çalışmamızda;  posterior ağız tabanına fistülize olmuş, kısmen ağız içine atılmış ve  oldukça büyük boyuta ulaşmış  nadir   bir submandibular sialolitiazis olgusu sunulmuştur.

Case Report

66 yaşındaki erkek hasta KBB kliniğimize çene ve dil altında  yemek yerken  son 1 ayda  daha da belirginleşen  ağrı ve şişlik  şikayeti ile başvurdu. Hikayesinde  solda submandibular bölgede   dönem dönem olan  ağrı ve şişlik  şikayeti dışında bir özellik mevcut değildi.

Hastanın KBB muayenesinde yaklaşık sağ ikinci molar diş hizasında posterior ağız tabanından ağız içine doğru uzanan  , bir kısmı   mukoza altında  gömülü sarı renkli taş ile uyumlu olabilecek  sert kitle  gözlendi ve palpe edildi. (Şekil 1)

Şekil 1 Posterior ağız tabanına fistülize olan submandibular sialolit

Hastanın diğer KBB ve fizik muayene bulguları doğal olarak saptandı. Lokal anestezi altında hasta  tekrar muayene edilerek kitle değerlendirildi.Kitlenin  sağ submandibular bez taşı olduğuna karar verildi. 2 x 1,2 cm büyüklükteki  taş mukoza altından ağız içine doğurtularak çıkarıldı (Şekil 2,3). 

Şekil 2 İntraoral çıkartılan submandibular taşın operasyon sırasındaki görüntüsü

Şekil 3 Ağız tabanından çıkartılan taşın görüntüsü

Taşın çıkarılması sonrasında tükürük akışını sağlamak için kateter  veya  rekonstrüksiyon için  sütür kullanılmadı. Operasyondan  hemen sonra   yapılan  kontrol boyun ultrasonografik  görüntülemesinde sağ submandibular bez geçirilmiş sialoadenite sekonder heterojen görünümde ve ekojinetesi azalmış olarak gözlendi.  Bez içinde veya kanalda  ikinci bir taş saptanmadı.

Hastanın operasyon sonrası  ilk 1. ayındaki kontrolünde wharton kanal ağzından sağlıklı  tükürük akışının olduğu gözlendi ve hastanın  herhangi bir şikayeti mevcut değildi. Birinci yıla  kadar yapılan diğer  kontrollerinde de herhangi bir sorunla karşılaşılmadı.

Discussion

Sialolit oluşumunun  etyolojisi günümüzde  tam olarak bilinmemektedir,Tükürükteki epitel  artıkları , bakteri ve müsinden oluşan bir çekirdek etrafında mineral tuzlarının birikmesi ile oluştuğu düşünülmektedir [7,8].

Sialolitlerin submandibular bez ve duktusunda daha sık oluşma nedenleri olarak; submandibular bezden salgılanan tükürüğün daha alkalen olması, kalsiyum ve fosfat içeriğinin ve mukus içeriğinin daha fazla olması ,anatomik nedenler olarak da submandibular  bez kanalının daha uzun ve akımının yer çekimine ters yönde olması sayılmaktadır [9].

Submandibular taşların  %80’i radyoopaktır. Tanı için farklı radyolojik görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Submandibular duktal sisitemdeki radyoopak  taşlar konvansiyonel grafilerden  okluzal  grafiler ile ,gland içinde veya hilusundaki taşlar ise  lateral oblik mandibular veya panoromik  grafilerle görüntülenebilir [10].  Radyolüsen sialolitiazis olgularında ise  taşların yeri  sialografi ile gösterilebilir. Ultrasonografi (USG) etkili ve  ucuz bir görüntüleme  yöntemlerinden bir tanesidir. Birden fazla sayıda olan taşların tanısında bilgisayarlı tomografi ile daha detaylı bilgi edinilmesi mümkündür [11,12].

Olgumuzda, taşın ağız içerisine kısmen  açılmış olması nedeniyle  tanı için herhangi bir radyolojik incelemeye ihtiyaç duyulmamıştır.Fakat operasyon sonrası  gland içinde veya kanalda ikinci bir taş ve  patolojinin olup olmadığını saptamak    için  ve  takiplerinde USG kullanılmıştır.

Submandibular taşların  tedavisi taşın yerleşim yerine göre  taşın  büyüklüğüne göre planlanır.Wharton kanalının ağzına yakın, distal yerleşimli ve özellikle palpe edilen  submandibuler taşlarda, basit anterior marsupiyalizasyon veya transoral sialodokotomi ve/veya sialodokoplasti gibi yöntemler kullanılabilir.Bu yöntemlerde temel olarak tükürük kanalı uzunlamasına kesilerek açılır ve taşa ulaşılmaya çalışılır.

Günümüzde kullanılan yöntemlerden bir tanesi de sialendoskopi ile kanaldan taşların çıkarılmasıdır. Fakat kanal içine sıkışmış büyük  taşların sialoendoskopi ile  çıkartılmasında  zaman zaman  güçlük yaşanabilmektedir. Büyük  submandibular bez  kanal taşlarının , böbrek taşlarında kullanılan  ekstrakorporeal şok dalga litotripsi  (ESWL) yöntemi  ile kırılarak çıkarılabilmesi fikri  ilk 1989’da Iro ve ark. tarafından gündeme getirilmiştir . Bu yöntemle sialoendoskopi sırasında büyük gland kanal taşlarının küçültülerek çıkarılması   bazı KBB uzmanları tarafından tercih edilmektedir [13].

Kronik submandibular bez sialoadeniti ile seyreden sialolitiazis vakalarında taşların transoral  çıkarılması sonrasında gland fonksiyonlarının normale döndüğü  gösterilmiştir [14]. Aynı zamanda submandibular bez taşlarının  Wharton kanalılının proksimalinden veya hilumundan  transoral çıkarılması sonrasında sialodokoplasti yapılmadan da  kanalda etkilili ve sağlıklı anatomik restorasyonun olduğunu belirten ve  gösteren yayınlar mevcuttur [14,15]. Bizim olgumuzda da taşın çıkarılması sonrasında tükürük akışını sağlamak için kateter uygulaması  veya  rekonstrüksiyon için  siolodokoplasti yapılmamış olup bir yıllık takipte  herhangi bir  problemle karşılaşılmamıştır.

Sonuç olarak, büyük  boyutlara ulaşmış submandibular bez hilum sialolitleri, çok nadir de olsa ağız içine spontan  fistülize olabilmekte ve  posterior ağız tabanı patolojileri olarak karşımıza çıkabilmektedirler. Submandibular bez taşlarında    hastadan alınan iyi bir anamnez  ve özellikle ağız tabanının arkadan öne doğru bimanual muayenesini de içeren dikkatli bir KBB muayenesi  bazen tek başına   tanıda yeterli olabilmektedir. Submandibular bez sialolitiazislerinin  tedavisi ise  taşın yerleşim yerine ve   taşın  büyüklüğüne göre planlanmalıdır.

References

1. Capaccio P, et al . Modern management of obstructive salivary diseases Acta Otorhinolaryngol Ital 2007;27:161-72
2. Bodner L. Salivary gland calculi: Diagnostic imaging and surgical management. Compendium 1993;14:572-86.
3. McGurk M, Escudier M.P, Brown J. E. Modern management of salivary calculi. British Journal of Surgery . 2005;92(1):107–12
4. Lustmann T, Regev E, Melamed Y. Sialolithiasis; a survey of 245 patients and review of the literature. Int J Oromaxillofac Surg 1990;19:135-8.
5. Bodner L. Giant salivary gland calculi: diagnostic imaging and surgical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:320.
6. Capaccio P, et al . Conservative transoral removal of hilar submandibular salivary calculi. Laryngoscope 2005;115:750-2.
7. Escudier MP. The current status and possible future for lithotripsy of salivary calculi. In: Pregrel M, editor. Atlas of oral and maxillofacial surgery clinics of North America. Philadelphia  Pa: Saunders; 1998. p. 117-32.
8. Austin T, Davis J, Chan T. Sialolithiasis of submandibular gland. J Emerg Med 2004;26:221–3.
9. Sutay S, et al. Large submandibular gland calculus with perforation of the floor of the mouth. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 587-8.
10. Parkar MI., Vora  MM,. Bhanushali  DH. A Large Sialolith Perforating the Wharton’s Duct: Review of Literature and a Case Report J. Maxillofac. Oral Surg. 2012; 11(4):477–82
11. Kurtoğlu G, Durmuşoğlu  M, Ecevit  M. C . Ağız Tabanına Taşan Submandibuler Sialolitiazis:Olgu Sunumu Turk Arch Otorhinolaryngol 2015; 53: 35-7
12. Mathew  C. N, et al. Wharton's Duct Sialolith of Unusual Size: A Case Report with a Review of the Literature. Case Rep Dent. 2014; 2014:373245. Article ID 373245, 7 pages
13. Zenk J, et al . Extracorporeal shock wave lithotripsy of submandibular stones: evaluation after 10 years. AnnOtol Rhinol Laryngol. 2004 May;113(5):378-83
14. Makdissi J, et al. Glandular function after intraoral removal of salivary gland calculi from the hilum of submandibular gland. Br J Oral Maxillofac Surg. 2004; 42(6):538–41
15. Woo S H ,  et al. Anatomical recovery of the duct of the submandibular gland after transoral removal of a hilar stone without sialodochoplasty: evaluation of a phase II clinical trial. Journal of Oral  British  and Maxillofacial surgery 2014; 52: 951-6.

Presented at

37. Türk Ulusal Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi  Kongresinde poster  bildirisi olarak sunulmuştur.