Turkish abstract

Introduction

Nazal konkalar, burun lateral duvarından burun boşluğuna uzanan önemli anatomik yapılardır. Burun boşluğunun her iki tarafında genellikle üç konka bulunmaktadır. Bunlar konka nazalis süperior, media ve inferiordur. Konka nazalis süperior ve media etmoid kemik kaynaklı yapılarken, konka nazalis inferior ayrı bir kemik yapıdır [1,2]. İnsanların %62’sinde konka nazalis süperiorun üst kısmında lokalize, konka nazalis suprema bulunmaktadır [2]. Konkal yapının önemi endoskopik sinüs cerrahisinde anatomik referans noktalarından biri olması ve nazal fizyolojik balansta kilit rol oynamasından ileri gelmektedir.(3) Nazal konkalar diğer paranazal yapılarda olduğu gibi anatomik varyasyonlar gösterebilmektedir. Konkaya ait anatomik varyasyonların prevalansı ve klinik öneminin, özellikle fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi ile ilgilenen kulak burun boğaz hekimleri tarafından iyi bilinmesi gerekmektedir. Yasan ve arkadaşları 1085 olguda alt konka anatomik varyasyon sıklığını araştırmışlar ve hipertrofi, paradoks kıvrımlı, hipoplazik, bifid ve epsilon şeklinde konkal varyasyonlar saptamışlardır [4]. Özcan ve arkadaşlarının çalışmasında da 384 paranazal sinüs tomografi taramasında en çok konka büllozaya rastlanmıştır [1].

Konkal agenezi veya hipogenezi çok nadir görülen bir varyasyon olup burnun mukozal sekresyon drenajını bozarak nazal fizyolojik balansı etkileyebilir [2,3]. Bizim olgumuzda oldukça seyrek görülen bir varyasyon olan alt konka agenezisi bulunan 50 yaşında bir kadın hastadan bahsedilmiştir. 

Case Report

50 yaşında kadın hasta, ara ara olan burun tıkanıklığı ve geniz akıntısı şikayetleriyle kulak burun boğaz kliniğimize başvurdu. Şikayetleri yaklaşık 2 yıl önce başlamış olan hastanın alkol, sigara ya da uzun dönem ilaç kullanımı, alerji, sistemik hastalık ve geçirilmiş nazal cerrahi ya da travma hikayesi yoktu. Hastanın muayenesinde anterior rinoskopide  sol alt konkanın bulunmadığı gözlendi. Nazal endoskopik muayenesinde başka bir özellik saptanmayan hastanın sol alt konka agenezisi, çekilen paranazal sinüs tomografisi ile konfirme edildi. (Şekil 1,2)

Şekil 1 Aksial planda çekilen paranazal sinüs BT’de sol alt konka agenezisi

Şekil 2 Koronal planda çekilen paranazal sinüs BT’de sol alt konka agenezisi

Hasta her iki burun deliğinde tıkanıklık tariflemekte idi. Ancak paranazal BT’de de görüldüğü gibi sağ taraftaki nazal tıkanıklığı açıklayacak bulgu olarak sadece hafif septal deviasyon ve alt konkaya uzanım gösteren kemik spur görünümü mevcuttu. Sol tarafta ise nazal obstrüksiyon yaratacak patoloji saptanmadı, tersine sol nazal pasajın sağ tarafa göre relatif olarak daha geniş olduğu ve alt konkanın olmadığı gözlendi. Ancak hastanın her iki burun deliğinde tıkanıklık tariflemesi nedeniyle burun tıkanıklığı ve geniz akıntısı hastanın nazal fizyolojik siklus dengesi ile ilişkilendirildi. Hastaya semptomatik tedavi amaçlı intranazal hipersalin solüsyon ile irrigasyon ve mukolitik önerildi.  

Discussion

Anatomik olarak burun boşluğunda; konka nazalis inferior, media, süperior ve bazen de süperior nazal konka üzerinde suprema olmak üzere 3 ya da 4 konka bulunmaktadır. Her konkanın komşuluğunda ilişkili bir meatusu bulunmaktadır [3].

Konka nazalis inferior embriyolojik gelişiminin maksilloturbinal yapıdan köken alması, klinik olarak burun tıkanıklığına sebep olması ve de endoskopik dakriyosistorinostomi ameliyatlarında nazolakrimal kanal ostiumunun bulunmasında önemli bir anatomik işaret olması gibi nedenlerle diğer konkalardan farklıdır [5,6].

Nazal konkaya ait en sık görülen anatomik varyasyonlar paradoks konka ve konka büllozadır [7]. Nazal konka agenezisine ait literatürde sınırlı sayıda olgu bildirimi mevcuttur [2,3,8]. Konka nazalis media ve inferior endoskopik sinüs cerrahisi için önemli referans noktalarıdır. Hipogenezi ya da agenezi durumunda, endoskopik sinüs cerrahisi sırasında osteomeatal komplekse ulaşım ve sinüs ostiumlarının açılması prosedürü zorlaşır ve yeterli sonuç alınamayabilir [2]. İlk olarak 1860'da Hyrtl, nazal konkaların konjenital hipoplazi ya da aplazisini bildirmiştir [9]. Ancak konka nazalis inferior ve medianın agenezi / hipogenezisine eşlik eden  paranazal sinüslerde kollaps ya da hipotrofi gözlenmemiştir. Bizim olgumuzda da alt konka agenezisi sinüs hacminde değişim yaratmamıştır. Bununla birlikte sol alt konka agenezisi, sağ alt konka ya da sol orta konkada karşıt bir hipertrofi oluşturmamıştır.

Konka nazalis inferior burun içi havanın nemlendirilmesinde ve buna bağlı olarak nazal obstrüksiyonun önlenmesinde önemli rol oynamaktadır. Total inferior türbinektomi sonrasında nazal mukozanın fizyolojisi değişim göstererek, inspire edilen havanın nemlendirilmesi ve ısıtılması engellenmiş olur, mukosiliyer transport mekanizmasının etkinliği azalır, IgA sekresyonu azalır ve savunma mekanizması etkilenir, paranazal sinüs mukus sekresyonu ve drenajı engellenir [10]. Nazal mukozada ve paranazal sinüs mukozasında oluşan bu değişimler, sinonazal enfeksiyonları ve benzer patolojilerin oluşumunu tetikler. Konka agenezisi de benzer sonuçlar oluşturup nazal fizyolojiyi olumsuz etkileyebilmektedir.

Hipogenetik/agenetik konka, inspire edilen havayı burun boşluğunda tutmada yetersiz kalacağından, olfaktör reseptörler ile temas eden koku molekülü miktarı da azalacaktır. Bu durum kendini klinikte koku alma duyusunda azalma olarak gösterecektir [2].

Sonuç olarak orta konkaya ait varyasyonların yanında alt konka varyasyonlarının da bilinmesi endoskopik sinüs cerrahisinde olası komplikasyonların önlenmesi ve doğru cerrahi yaklaşımı gerçekleştirilmesi açısından kritik önem taşımaktadır. Literatürde en çok hipertrofi ve pnömatizasyon ile ilgili çalışmalar ve olgu sunumları mevcut olup bizim olgumuzda oldukça seyrek görülen bir varyasyon olan alt konka agenezisinden bahsedilmiştir. 

References

1. Ozcan KM, Selcuk A, Ozcan I, Akdogan O, Dere H. Anatomical variations of nasal turbinates. J Craniofac Surg. 2008 Nov;19(6):1678-82.
2. Gümüşalan Y. Coincidence of bilateral hypogenesis and unilateral agenesis of the turbinates (conchae nasales) in man. J Otolaryngol. 1997 Dec;26(6):392-5.
3. Caylakli F, Yilmaz I, Hürcan C, Ozer C, Ozlüoğlu L.Unilateral inferior turbinate agenesis: a case report. Ear Nose Throat J. 2008 Jan;87(1):26-7.
4. Yasan H, Aynalı G, Akkuş Yarıktaş M, Doğru H, Baykal B. Alt konka anatomik varyasyonların sıklığı. KBB-Forum 2006;5(1):12-14.
5. Lund VJ. Anatomy of the nose and paranasal sinüses. In:Gleeson M, editor. Scott Brown’s Otolaryngol, vol. 1, 6th. Butterworth-Heinemann, 1997 ;1-30
6. Braun H, Stammberger H. Pneumatization of turbinates. Laryngoscope 2003;113:668-672.
7. Rao VM1, el-Noueam KI. Sinonasal imaging. Anatomy and      pathology. Radiol Clin North Am. 1998 Sep;36(5):921-39, vi.
8. Arslan H1, Aydinlioğlu A, Bozkurt M, Egeli E. Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery. Auris Nasus Larynx. 1999 Jan;26(1):39-48.
9. Hyrtl J. Angeborener Mangel der unteren Nasenmuscheln und des Siebbeinlabyrinthes. Sitzungsber der Math.-Naturwiss. Classe, 38. Bd. Wien: KK Hof und Staatsdruckerei, 1860: 222-228.
10. Ole Hilberg, MD; Luisa F. Grymer, MD; Ole F. Pedersen, MD,      PhD; Ole Elbrønd, MD, PhD. Turbinate Hypertrophy. Evaluation of the Nasal Cavity by Acoustic Rhinometry. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;116(3):283-289.

Presented at

11.Türk Rinoloji Kongresinde poster olarak sunulmuştur.