Turkish abstract

Introduction

Radiküler kistler çenenin en sık rastlanılan inflamatuar kistlerindendir ve diş çürüğü veya travmaya bağlı olarak devitalize hale gelen bir pulpaya sahip sürmüş bir dişin genellikle kök ucunda meydana gelirler [1]. Sıklıkla erkeklerde ve hayatın üçüncü dekadında ortaya çıkarlar [2]. Radiküler kistin muhtemel radyolojik seyri, periapikal granülomaya benzer bir şekilde non vital bir dişin veya kalmış bir kökün apeksinde küçük bir radyolüsent lezyon olarak başlar [3]. Maksiller sinüsü kaplayacak kadar büyük odontojenik kistler nadir olarak ortaya çıkar [4].     

Bu sunumda;  tüm sol maksiller sinüsü doldurarak, bukkal ve infra orbital bölgede cilde fistülize olan bir radiküler kist vakası sunulmuştur.

Case Report

Yirmidört yaşındaki bayan hasta yüzün sol tarafında ağrılı şişlik ve geçmeyen iltihabi akıntı şikayeti  KBB kliniğine başvurmuştur. Hasta yüzündeki ağrılı şişliğin 2 ay öncesinde gördüğü diş tedavisinin  sonrasında geliştiğini, oral antibiyotik tedavisi ve intravenöz antibiyotik tedavisi almış olmasına rağmen gerilemediğini ifade etmiştir.1 hafta öncesinde  ağrılı şişliğin olduğu infraorbital ve bukkal bölgelerden iltihabi akıntı gelmeye başlaması üzerine hasta kliniğimize sevk edilmiştir.

Yapılan klinik muayenede; hastanın yüzün sol yarısının tamamen ödemli, hiperemik ve hassas olduğu, maksiller sinüsün ön duvarının ekspanse olduğu, sol bukkal ve infraorbital bölgeden püy geldiği görüldü (Şekil 1).  Anterior rinoskopide; solda maksiller sinüs medial duvarının nazal kaviteye ekspanse olduğu izlendi.  Hastanın rutin kan tetkikleri ve paranazal sinüs tomografisi istendi.

Şekil 1 Hastanın ilk başvuru anındaki cilt fistülizasyon yerlerinin görünümü

Radyolojik incelemede;  sol maksiller sinüsü tamamen dolduran, lateral nazal  kemiği destrükte ederek nazal kaviteye uzanım gösteren, maksiller sinüs lateral duvarını superior ve inferiorda olmak üzere iki yerde destrükte ederek sol infra orbital ve  bukkal alana uzanıp cilde fistülize olan radyolusent bir lezyon mevcut idi (Şekil 2,3).

Şekil 2 Pre-operatif aksiyal planda paranasal sinus BT görüntüsü.

Şekil 3 Pre-operatif koronal planda paranasal sinus BT görüntüsü.

Hastaya uygun antibiyotik tedavisi altında  maksiller sinüste kitle etyo? ön tanısı ile Caldwel Luc ve endoskopik yaklaşım  yöntemleri ile cerrahi tedavi yapılması planlandı.  Caldwel Luc ile kistin maksiller sinüs içindeki kısımlarına daha iyi hakim olunur iken, endoskopik yaklaşım ile kistin nazal kaviteyi destrükte eden kısımlarına hakim olunması amaçlandı. Caldwel Luc ile kistin maksiller sinüs içerisindeki bölümleri çevresindeki ince kortikal kemik ile birlikte eksize edildi. Cilde fistülize olan kısımlarda kortikal kemik düzeni bozulduğundan bu bölgelerde eksizyon güçlük ile yapıldı. Endoskopik yaklaşım ile kist, alt konka ve maksiller sinüs medial duvarını  destrükte ettiğinden,  kist eksizyonu ile birlikte parsiyel konka rezeksiyonu ve sınırlı medial maksillektomi de yapıldı. Hastanın post operatif 1 ay sonraki kontrolünde cilt fistülizasyolarının düzeldiği izlendi. Postoperatif patoloji sonucu radiküler kist olarak geldi. Hastanın takiplerinde nüks izlenmedi. Post-operatif  MRG görüntüsü (Şekil 4).

Şekil 4 Post-operatif MRG görüntüsü

Discussion

Radiküler kistler çenelerin her bölgesinde görülebilmekle beraber, en sık maksillada (%60) ve anterior bölgede (%39-53) gözlenirler. Yavaş büyüme eğilimi olan bu kistler, maksillada hem bukkal hem palatal yönde büyürken, mandibülada labial veya bukkal, çok nadiren lingual yöne büyüme eğilimindedirler [5]. Büyük boyutlara ulaşmadıklarında ve enfekte olmadıklarında genellikle asemptomatik seyrederler. Ancak sekonder olarak enfekte olduklarında çok nadir de olsa çenede geniş harabiyetlere ve patalojik kırıklara neden olabilirler [6].

Bizim vakamızda kitle, radiküler kistin çok nadir görülen bir komplikasyon olarak; maksiller sinüsü tamamen doldurmuş, bukkal ve infra orbital bölgeye uzanım göstererek kemiği destrükte etmiş ve bu bölgelerden cilde fistülize olmuş idi.

Radyografik olarak radiküler kistler genellikle periapikal bölgede, unilokuler radyolüsent lezyonlar şeklinde ortaya çıkar. Çoğunlukla ince bir kortikal kemikle sınırlandırılmışlardır ve çok büyük boyutlara ulaşmazlar [7]. Bununla birlikte büyük radiküler kistler nadiren ortaya çıkar ve belli boyutlara ulaştıkları zaman ise odontojenik keratokist veya dentigeröz kist gibi patolojileri düşündürürler [8].

Bizim vakamızda da kitle  alışılmadık bir şekilde tüm maksiller  doldurmuş ve hatta maksiller sinüs kemik duvarında iki yerde destrüksiyona neden olmuş, cilt altını geçmiş ve cilde süpüre olmuş idi. Radiküler kistin cilde fistülizasyonu çok nadirdir.

Maksiller sinüs boşluğu normal şartlarda radyolüsent bir boşluktur, kistik lezyonlar kemik içerisindeyken radyolüsent görünmekle birlikte sinüse yayıldıklarında sinüs boşluğuna göre kısmen radyoopak görünürler ki bunun sebebi dansite farklılığıdır. Ayrıca sinüs boşluğu ile kist kapsülü arasında radyoopak bir çizgi mevcuttur ki bu da kistlerin teşhisini kolaylaştırır [9,10].

Bizim vakamızda da kist ince bir kortikal kemik ile çevrili radyolusent lezyon şeklinde olup bu görüntü çok tipik idi. Bu ince kortikal kemik sınırları kistin tüm çevresinde net görülebiliyor idi.

Çoğu klinisyen, 1cm’den küçük lezyonlarda konvansiyonel endodontik tedaviyi tavsiye etmektedir [11]. Ancak daha geniş lezyonlarda ise tedavi tartışmalıdır. Bazı  yazarlar kistik lezyonlardan, 3 cm’den küçük olanlarının epiteliyle birlikte tamamen enükleasyonunu önermekteyken 3 cm’den büyük lezyonlar için marsupializasyon önermektedirler [12].

Bizim vakamızda kitle  destrüktif seyrettiğinden Caldwel Luc ve endoskopik yaklaşım  yöntemleri kistin tamamen enükleasyonu daha uygun görülmüştür. 

Sonuç olarak bu  çalışmada, maksiler sinüste ender olarak rastlanan; bukkal bölge ve infraorbital bölgeden cilde fistülize olmuş ve lateral nazal duvarı destrükte etmiş olan bir radiküler kist olgusu sunulmuştur.

References

1. lones AV, Craig GT, Franklin CD. Range and demographics of odontogenic cysts diagnosed in a UK population over a 30-year period. Oral Pathol Med. 2006;35(8):500-7.
2. Nair PNR. New perspectives on radicular cysts: do they heal? Int Endod J. 1998 May;31(3):155-60.
3. Altas E, Karasen RM, Yilmaz AB, ve ark. Aktan B, Kocer I, Erman Z. A case of a large dentigerous cyst containing a canine tooth in the maxillary antrum leading to epiphora. J Laryngol Otol. 1997; 111(7):641-3.
4. Han MH, Chang KH, Lee CH, Na DG, Yeon KM, Han MC. Cystic expansile masses of the maxilla: differential diagnosis with CT and MR. AJNR Am J Neuroradiol. 1995; 16(2):333-8.
5. Shear M, Speight R Radicular cyst and residual cyst. In: Cysts of the Oral and Maxillofacial Regions. 4th ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2007. p.123-42.
6. Delbem AC, Cunha RF, Vieira AE, Pugliesi DM. Conservative treatment of a radicular cyst in a 5- year-old child: a case report. Int J Paediatr Dent. 2003; 13(6):447-50.
7. Scholl RJ, Kellett HM, Neumann DP, Lurie AG. Cysts and cystic lesions of the mandible: clinical and radiologic-histopathologic review. Radiographics. 1999; 19(5):1107-24.
8. Dimitroulis G, Curtin J. Massive residual dental cyst: case report. Aust Dent J. 1998; 43(4):234-7.
9. White, Pharaoh. Oral Radiology - Principles and Interpretation; Fifth Edition; Mosby 2000:589-90
10. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral & maxillofacial pathology, Philedelphia, New York, WB Saunders Co; 2002: 589-93.
11. Rees JS. Conservative management of a large maxillary cyst. International Endodontic Journal 1997; 30: 64-67.
12. Bhaskar SN. Nonsurgical resolution of radicular cysts. Oral Surg.1972; 34: 458-468.

Presented at

10. Türk Rinoloji Kongresi. (Antalya 2014)