Turkish abstract

Introduction

Penetran boyun yaralanmaları, hem sivil hem de askeri  travma populasyonu içinde sık görülün  bir yaralanma türüdür. Organizmada boynun anatomik konumu ve işlevi göz önüne alındığında bu yaralanmalar ciddi durumlar ile sonuçlanabilmektedir. Posteriorda vertebralar, süperiorda kafa, inferiorda göğüs tarafından korunan boyunda, anterior ve lateral bölgeler travmaya en açık bölgelerdir [1]. İnsan vücudunda gövdeyi kafaya bağlayan boyun kısmı; trakea, özafagus, tiroid gibi önemli organları, beynin beslenmesini sağlayan ana vasküler yapıları, nörolojik açıdan spinal kord, serebro spinal sinirler, bazı kafa çiftleri ve sempatik zinciri bünyesinde barındırır [2]. Boyun travmalı hasta bu bölgede yer alan önemli anatomik oluşumlar nedeni ile kanamaya bağlı şok, serebral iskemiye bağlı beyin ölümü, trakea, ösefagus gibi organ yaralanmalarının geç fark edilmesine bağlı ciddi, hayatı tehdit edebilecek komplikasyonlar açısından risk altındadır [3]. Bu nedenle boyun yaralanması ile karşılaşan hekimin çok hızlı hareket etmesi, hızlı düşünmesi, tedavi planın hızlı bir şekilde oluşturması ve potansiyel organ yaralanmalarını tanıyabilmesi son derece önemlidir.

Bu vaka sunumumuzda oluş biçimi nedeni ile nadir görülen bir iş kazası sonucu ortaya çıkan penetran boyun yaralanmalı erişkin bir erkek hastaya yaklaşımımızı literatür ile paylaşmayı amaçladık. 

Case Report

Atmış sekiz  yaşında erkek hasta, inşaat sahasında bulunduğu sırada açık musluğu kapatmak için eğildiği anda yukarıdan düşen 8mm çapında 8 metre boyunda inşaat demirinin boynuna saplanması sonucu Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi acil servisine sevk edildi.  Geliş şikayetinde boyun hareketlerinde kısıtlılık ve ağrı dışında şikayeti olmayan hastanın acil serviste yapılan ilk değerlendirmesinde, oryante, kopere, tansiyon ve nabızının normal olduğu gözlemlendi. Yapılan fizik muayenesinde yukarıdan aşağıya ve medialden laterale doğru seyir gösteren inşaat demirinin giriş yerinin oksipital bölgenin sağ tarafında olduğu, platizma ve sternokleidomastoid kasın (SKM) altından derin yerleşimli bir şekilde ilerlediği ve  SKM’nin alt 1/3 seviyesinden çıkış yeri olduğu izlendi (Resim 1). Lezyon çevresinde aktif kanama, hematom, cilt altı amfizematöz değişiklikler izlenmedi. Hastanın diğer kulak burun boğaz ve sistemik muayenesinde herhangi bir patoloji saptanmadı. 

Şekil 1 Hastanın lateral açıdan görünümü

İnşaat demirinin izlediği yol nedeni ile nöroşirürji ve kalp damar cerrahisi konsültasyonu istendi. İlk muayenesinde hastanın herhangi bir nörolojik defisit ve ana vasküler yapılarda zedelenme olmadığının saptanması üzerine büyük damar yaralanmalarını ekarte etmek ve inşaat demiri ile damarsal yapıların ilişkisinin değerlendirilebilmesi için boynun direkt lateral grafiği (Resim 2), bilgisayarlı tomografisi (BT) ve BT anjiografik incelemesi yapıldı. 

Şekil 2 Olgunun lateral boyun grafisi

Çekilen kontrastlı boyun BT incelemesi; ‘oksipital bölgeden başlayıp sağ posterior servikal üçgene uzanan oksipital kemik ile servikal vertebralara yakın komşuluk gösteren sağ ön servikal bölgeden SKM anteriorundan dışarı çıkan metalik artefakt veren yabancı cisim izlendi’ şeklinde radyoloji uzmanı tarafından rapor edildi. Çekilen BT anjiyografi sonucu vasküler yaralanma veya trombus olmadığı gözlendi.

Majör damar yaralanması olmayan hastaya yabancı cismin çıkartılması amacı ile eksploratif cerrahi  yapılmasına karar verildi. Hastaya yarı oturur pozisyonda oratrakeal entübasyon yapılarak genel anestezi verildi. SKM anterior inferiorundan başlayıp mastoid apekse ve oksipital bölgeye  uzanan yaklaşık 25 cm’lik cilt insizyonu yapıldı (Resim 3).

Şekil 3 Olgunun operasyon görüntüsü

Cilt cilt altı doku geçildiğinde inşaat demirinin SKM adelenin tam orta hattından geçerek SKM’yi iki parçaya ayırdığı ve alt kısmın ana vasküler yapıları koruduğu izlendi. İnşaat demiri anterior inferiordan posterior süperiora doğru adım adım diseke edilerek serbestleştirilerek çıkartıldı. Yabancı cisim ile temas eden bölge bol miktarda antibiyotikli serum fizyolojik ile yıkandı. Dren yerleştirilerek cerrahi insizyon bölgesi cilt altı ve cilt olacak şekilde iki kat dikildi. Postoperatif hasta tetanoz açısından profilaktik tedaviye alındı. Postoperatif ikinci gün dreni çıkartılan hasta da herhangi bir komplikasyon (enfeksiyon, nörolojik defisit vb ) izlenmedi ve postoperatif 4 günde şifa ile taburcu edildi. 

Discussion

Penetran boyun travmalı bir hasta ile karşı karşıya kalındığında öncelikle hastanın solunum yolu emniyete alınmalı ve olası damar yaralanmaları değerlendirip hemodinamik durumu kontrol altına alınmalıdır [4]. Vasküler yaralanma bu hastalarda mortalite ve morbiditenin belirlenmesinde en önemli göstergelerden biridir. Bu bölge sinirsel yapıları da içerdiğinden nörolojik defisitte önemli bir mortalite nedenidir. Bizim hastamız nadir görülen bir iş kazası sonucu boynuna inşaat demiri saplanmış şanslı bir olgu idi. Çünkü hem BT hem de BT anjiografisinde vasküler ve sinirsel yaralanmaya ait herhangi bir bulgu saptanmamıştı.

Genel vücut penetran travmaları içerisinde baş-boyun yaralanmalarına daha az rastlanılır. Altun ve ark.[5] yayınladıkları acil servise başvuran penetran travmalı 68 vakalık geriye dönük çalışmalarında olguların  %6‘sının baş-boyun yaralanması olduğunu bildirmişlerdir. 

Platizma kasını penetre eden boyun yaralanmalarında hastaya yaklaşımın nasıl olması gerektiği yaralanmanın anatomik seviyesine bağlıdır. Boyun 3 bölgeye ayrılmıştır. Torasik girişi içine alarak krikotiroid membrana kadar uzanan Bölge 1, üst toraks yaralanması olarak tedavi edilir. Mandibulanın süperiorunda kalan Bölge 3, kafa travması olarak tedavi edilir. Bölge 1 ile Bölge 3 arasında kalan alan ise Bölge 2 olarak adlandırılmaktadır. Bölge 2’de hayati önemi olan pek çok yapı yer almaktadır. Bu bölgenin penetran travmalarında etkilenebilecek pek çok önemli yapının olması da  hastaların yatış süresini uzatabilmektedir [3].

Boyun yaralanmanın hangi bölgeden olduğuna bakmaksızın penetran boyun travmalı hastalara acil cerrahi eksplorasyon yapılması genel kabul gören yaklaşımdır[6]. Bununla birlikte penetran boyun travmalarının tedavisi konusunda kabul görmüş ortak bir konsensus bulunmamaktadır. Yabancı cismin ana yapılara zarar vermediği düşünülen ve lokal olarak çıkartılmasından sonra yakın takip ile bekle gör yaklaşımını kabul edenlerde vardır [7, 8]. Bizim olgumuzda yabancı cisim anavaküler yapılardan uzakta bölge 3’ ten başlayıp bölge 2’nin içinden ilerleyip bölge 1’den çıkmaktaydı. Bu nedenle hastaya genel anestezi altında  boyun eksplorasyonu yapılması tercih edildi. 

Sonuç

Boynun penetran yaralanmalarında, kesinlikle olay yerinde sağlık personeli veya diğer kişiler tarafından objenin gelişi güzel çıkartılmasına izin verilmemelidir. Hastaların taşınması sırasında objenin hareket ettirilmemesi de önemlidir. Olgumuz, hem kaza sırasında hem de olay yerinden hastaneye naklinin kolaylaştırılması amacıyla inşaat demirinin ön ve arka taraftan kesilmesi sırasında boynun vasküler yapılarının hasar görmemiş olması ve sonrasında sekonder bir travmaya maruz kalmaması yönünden şanslıdır. Sonuç olarak penetran boyun travmalarında mümkünse olay yerinde yabancı cisme müdahale yapılmaması, acil servis de hastanın hızlı bir şekilde değerlendirilmesi, öncelikle BT anjiografi çekilerek tarvmanın ve damarsal yapıların durumu göz önüne alınarak cerrahi eksplorasyon yapılmasının uygun olacağı kanaatindeyiz.

References

1. Maroon JC, Bost JW, Petraglia AL, Lepere DB, Norwig J, Amann C. Outcomes Following Anterior Cervical Discectomy and Fusion in Professional Athletes. Neurosurgery 2013; 73: 103-12.
2. Preston T, Fedok FG. Blunt and penetrating trauma to the larynx and upper airway. Operative Techniques in Otolaryn- gology 2007;18: 140-3.
3. Ayduntuğ S, Çakmaklı S, Ersöz S, İmamoğlu K. Boyun Bölgesinin Penetran Yaralanmaları. Türkiye Klinikleri 1988; 8(3): 218-221
4. Ozbilen Acar G, Tekin M, Cam OH, Kaytancı E. Larynx, hypopharynx and mandible  injury due to external penetrating neck injury. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.  2013; 19(3): 271-3. 
5. Altun G, Azmak D, Yılmaz A. Yaşayan Olgularda Kesici- Delici Alet Yaralanmaları. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 1998,15(3): 191-19.
6. Sekharan J, Dennis JW, Veldenz HC, Miranda F, Frykberg ER. Continued experience with physical examination alone for evaluation and management of penetrating zone 2 neck injuries: results of 145 cases. J Vasc Surg 2000; 32: 483-9.
7. Bumpous JM, Whitt PD, Ganzel TM. Penetrating injuries of the visceral compartment of the neck. Am J Otolaryngol 2000; 21: 190-4.
8. Burgess CA, Dale OT, Almeyda R, Corbridge RJ. An evidence based review of the  assessment and management of penetrating neck trauma. Clin Otolaryngol. 2012 ;37(1): 44-52.