Turkish abstract

Introduction

Çekirdeği bulbusda bulunan hipoglossal sinir, dil hareketlerini sağlayan saf motor lifler içerir. Bulbusdan çıkan lifler beyin sapını terk ettikten sonra oksipital kemikteki kanalis hipoglossiden geçer, parafarengeal boşluğu geçerek suprahyoid bölgeye ulaşır. Dilin intrensek kasları yanı sıra, stiloglossus, hyoglossus ve genioglossus kaslarını da inerve eder [1].

Endolaringeal mikrocerrahi, vokal kord lezyonu olan hastalarda çok sık kullanılan cerrahi işlemlerden biridir. Süspansiyon direkt laringoskopi genellikle orotrakeal entübasyon sonrası genel anestezi altında uygulanır. Güncel İngilizce literatürde, süspansiyon direkt laringoskopi ve/veya orotrakeal entübasyon gibi işlemler sonrası izole tek taraflı hipoglossal sinir paralizisi oldukça nadir görülen bir komplikasyondur [2,3].

Bu makalede, orotrakeal entübasyon uygulanarak süspansiyon direkt laringoskopi yapılan hastada, işlem sonrası gelişen unilateral hipoglossal sinir paralizisi güncel literatür eşliğinde sunulmuştur.

Case Report

Kırk dokuz yaşında bayan hasta, dört yıldır olan ses kısıklığı nedeni ile kliniğimize başvurdu. Videolaringostroboskopi muayenesinde, bilateral vokal kord ön ½ sini ve ön komissürü de içine alan polipoid lezyon izlendi (Şekil 1).

Şekil 1 Operasyon öncesi vls muayenesinde bilateral vokal kordlarda polipoid lezyon görülmekte

Hastaya orotrakeal entübasyon sonrasında süspansiyon direkt laringoskopi uygulandı ve polipoid kitle eksize edildi. Operasyon sonrası birinci günde başlayan yemek yemede zorlanma, dilini çevirememe ve dilinde kayma yakınmalarının başladığı öğrenildi. Nörolojik muayenede sağ dil yarısı atrofik görünümde olup, dil ağız dışında sağa deviye olarak izlendi (Şekil 2).

Şekil 2 Operasyon sonrası 1. günde dilde sağa doğru deviasyon görülmekte

Hastanın postoperatif vokal kord muayenesi ve diğer larengeal yapılar olağan olarak değerlendirildi. Diğer kraniyal sinir muayeneleri doğaldı. Olası nörolojik hastalıklar, enfeksiyöz nedenler ve kitle lezyonu ekartasyonu için yapılan dil, boyun ve kraniyal magnetik rezonans görüntülemede (MRG) herhangibir  patolojiye rastlanılmadı. Olgu zorlu entübasyon ve/veya süspansiyon direkt laringoskopi sırasında boynun hiperekstansiyonuna veya dil köküne basıya bağlı sağ hipoglossal sinir paralizisi olarak değerlendirildi.

Hastaya çene ve dil egzersizleri önerildi, üç ay süre ile B vitamin kompleksi verildi. Hastanın operasyondan bir ay sonra yapılan elektromyelografisinde (EMG) sağ hipoglossal sinirin subakut süreçte, rejenerasyon özellik gösteren, nöropati hasarı ile uyumlu olduğu bildirildi. Düzenli poliklinik kontrollerine gelen olguda üç ay sonra klinik tablonun tamamen düzeldiği görüldü (Şekil 3).

Şekil 3 Operasyon sonrası 3. ayda dil hareketlerinde tam düzelme görülmekte

Discussion

Orotrakeal entübasyon veya cerrahi müdahale sırasında başın aşırı hiperekstansiyonu, çeşitli traksiyon metodlarının kullanılması, basınç veya yoğun gerilme sonrası hipoglossal sinir hasarı gelişebilir. Süspansiyon direkt laringoskopi, tonsillektomi, aortik ark cerrahisi, larengeal maske hava yolunun kullanılması, diş çekim veya genel anestezi için orotrakeal entübasyon ve airway tatbiki gibi işlemler sonrası izole tek taraflı hipoglossal sinir paralizisi komplikasyon olarak bildirilmiştir [2-7]. Ayrıca süspansiyon direkt laringoskopi ve/veya orotrakeal entübasyon sonrası gelişen eş zamanlı hipoglossus ve lingual sinir paralizisi bildirilmiştir [8,9]. Olgumuzda vokal kord polibi nedeniyle, orotrakeal entübasyon ile beraber süspansiyon direkt laringoskopi uygulanmış ve polipoid doku eksize edilmiştir. Operasyon sonrası  hastamızda sağda unilateral hipoglossal sinir paralizisi gelişmiştir. Hastanın dil kökü ve larenksi endoskopik olarak muayene edildi ve herhangi bir patoloji saptanmadı

Orotrakeal entübasyon ve süspansiyon direkt laringoskopi gibi orofaringeal yaklaşımlar sonrası gelişen hipoglossal sinir paralizisi fizyopatolojisi; direkt laringoskopi sırasında başın hiperekstansiyonuna, tüpün yanlış yerleşimine, kafın fazla şişirilmesine, kafın trakeadan ziyade larenksde şişirilmesine veya kaf fazla şişik iken yanlışlıkla ekstübe edilmesi, dilin ön kısmının kaymasına bağlı hipoglossal sinirin gerilmesi, hyoid kemik ile laringoskop blade arasındaki kuvvete bağlı hipoglossal sinirin hasar görmesi ve hyoid kemik ile kalsifiye stylohyoid ligament arasında hipoglossaal sinirin basıya uğraması ile açıklanabilir [3,5,10].

Literatürde bu tip kranial sinir paralizilerinin tedavileri için vitamin kompleksleri ile beraber yüksek doz steroid uygulamasının iyileşme periyodunu hızlandırdığı bildirilmiştir [11]. Biz yüksek doz steroid tedavisinin yan etkilerinide göz önünde bulundurarak, hastaya sadece B vitamini kompleksi ve dil egzersiz programı uygulandı. Hastanın bir ay sonra EMG değerlendirmesinde subakut dönemde rejenerasyonun izlendi ve üç ay sonra ise klinik tablonun tamamen düzeldiği görüldü.

Sonuç olarak orotrakeal entübasyon ve/veya süspansiyon direk laringoskopi gibi orofaringeal manüplasyon gerektiren işlemler sonrası izole tek taraflı hipoglossal sinir paralizisinin gelişebileceği ve nadir bir komplikasyon olduğu akılda tutulmalıdır. Hastalara bu durumun genellikle geçici bir durum olduğu hakkında bilgi vermek, iyileşme periyodunu hızlandırmak için ilgili klinikler ile multidisipliner çalışmak önemlidir.

References

1. Alpay HC, et al. Isolated unilateral paralysis of the hypoglossal nevre following septorhinoplasty two case report. KBB Forum. 2009;8:94-7.
2. Condado MA, et al. Hypoglossal nevre paralysis after intubation and direct laryngoscop. Acta Otorrinolaringol Esp. 1994;45:477-9.
3. Streppel M, Bachmann G, Stennert E. Hypoglossal nevre palsy as a complication of transoral intubation for general anesthesia. Anesthesiology. 1997;86:1007.
4. Michel O, Brusis T. Hypoglossal nevre paralysis following tonsillectomy. Laryngorhinootologie. 1990;69:267-70.
5. Lee SJ, et al. Unilateral hypoglossal nerve palsy after endotracheal intubation for general anesthesia in a difficult airway patient-A case report. The Korean Society of Anesthesiologists. 2016;11:220-3.
6. Takahoko K, et al. Hypoglossal Nerve Palsy after Use of the Laryngeal Mask Airway Supreme. Case Rep Anesthesiol. 2014;2014:369-563.
7. Shah AC, et al. Hypoglossal Nerve Palsy After Airway Management for General Anesthesia: An Analysis of 69 Patients. Anesth Analg. 2015;120:105–20.
8. Agnoli A, Strauss P. Isolated paresis of hypoglossal nevre and combined paresis of hypoglossal nevre and lingual nevre following intubation and direct laryngoscopy. HNO. 1970;18:237-9.
9. Ulusoy H, et al. Transient unilateral combined paresis of the hypoglossal nevre and lingual nevre following intubation anesthesia. Rev Bras Anestesiol. 2014;64:124-7.
10. Baumgarten V, et al. Hypoglossal paralysis after septum correction with intubations anesthesia. Anesthetist. 1997;46:34-7.
11. Lagalla G. Influence of early high-dose steroid treatment on Bell's palsy evolution. NeurolSc. 2002;23:107-12.

Presented at

12. Uluslararası Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi'nde poster olarak sunulmuştur. Ankara, 2016