Turkish abstract

Introduction

Penetran oral kavite yaralanmaları KBB hekimlerince nadir rastlanmasına rağmen pediyatrik travma hastalarının neredeyse %1-2’sini oluşturmaktadır [1]. Oral kavite penetran yaralanmaları çocukluk çağında sıklıkla 6 yaş ve altındaki hasta grubunda, erkeklerde üç kat daha sık olmak üzere1 ve ağız içinde yabancı bir cisim var iken cismin üzerine düşmesi şeklinde gerçekleşir [2]. Çocuklarda ağız içinde penetran yaralanmaya yol açabilecek olan yabancı cisimleri sıklıkla çubuklar, sopalar, kalemler, diş fırçaları ve oyuncaklar oluşturmaktadır. Orofarenks penetran yaralanmaları ile zarar görmesi muhtemel anatomik yapılardan ilki ağız içerisinde tutulan yabancı cismin sıklıkla temas ettiği anatomik yapı olan damaktır. Penetran yaralanmalar oral kavite komşuluğunda bulunan internal karotis arter gibi hayati anatomik yapılara zarar vererek ciddi morbidite ve hatta mortaliteye yol açabilir. Burada ağız içinde tuttuğu yaklaşık 1 metre uzunluğundaki tahta çubuk üzerine düşmesi sonrası damağında penetran yaralanma gerçekleşen 6 yaşındaki erkek olgu sunuldu.

Case Report

6 yaşındaki erkek hasta oyun oynamakta iken ağız içerisine tuttuğu yaklaşık 1 metre uzunluğundaki tahta çubuğun üzerine kaza ile düşmesi sonrası ağız içerisinde ağrı ve ağzından kan gelmesi yakınmaları ile kliniğe başvurdu (Şekil 1). 

Şekil 1 Oyun esnasında ağız içerisine tuttuğu yaklaşık 1 metrelik tahta çubuğun üzerine düşen ve damak bölgesi yaralanan 6 yaşındaki erkek hasta izlenmekte.

Hava yolu darlığı bulunmayan ve vitalleri stabil olarak değerlendirilen hastanın genel durumu iyi idi. Bilinci açık olan ve koopere olan hastada herhangi bir nörolojik patoloji bulgusuna rastlanmamıştı. Hemodinamik ve nörolojik olarak stabil olarak değerlendirilen hasta konuşmak ve yutkunmak ile güçlük çekmekte ve tükürmekle ağzında kan gelmekteydi. Yapılan orofarenks muayenesinde sert damaktan başlayarak yumuşak damağa uzanan, damak orta 1/3’ünde yer alan ve damak lateraline uzanmayan, posterior pedikülü yaklaşık 35*20 mm ebatında kenarları düzgün yüzeyli anteriora doğru daralan laserasyon izlendi (Şekil 2a). Oluşan penetran yaralanma yanlızca damak bölgesinde lokalize iken ağız içi, peritonsiller bölge, dil, posterior ve lateral farengeal duvarlar sağlıklı görünümde idi. Laserasyonun yaklaşık 15 mm uzunluğundaki kısmı sert damakta iken, 20 mm uzunluğundaki kısmı ise yumuşak damağa lokalize idi. Yapılan muayenede damak bütünlüğü intakt idi ve orofarenks ile nazal kavite arasında iştirak izlenmedi. Oluşan posterior pediküllü flep anteriora mobilize edilerek defekt alanı kapatıldı ve lokal anestezi altında flep kenarlarından 4/0 vicryl süturler ile primer süture edildi (Şekil 2b).

Şekil 2 a) Sert damaktan başlayarak yumuşak damağa uzanan, damak orta 1/3’ünde yer alan posterior pedikülü, 35*20 mm ebatında kenarları düzgün yüzeyli anteriora doğru daralan laserasyon izlenmekte, b) Oluşan defekt lokal anestezi altında 4/0 vicryl süturler ile primer süture edildi.

Oral antibiyoterapi, yumuşak diyet ve ağız bakımı uygulanan ve iki gün süre ile müşahede altına alınan hasta ayaktan takip edilmek üzere  mevcut tedavileri ile taburcu edildi. Hastanın 1 hafta sonrasında yapılan kontrol muayenesi tabii görünümde idi ve herhangi bir komplikasyon izlenmedi.

Discussion

Çocuklar oyun oynamak amacıyla ağız içeriside potansiyel risk taşıyan birtakım nesneleri almaları nedeniyle özellikle penetran damak yaralanmaları açısında ciddi risk altındadırlar3. Penetran oral kavite yaralanmaları mekanizmalarına göre üç şekilde gerçekleşebilir; ağız içerisinde muhafaza edilen objenin üzerine düşülmesi, bu objeye ağız içinde iken direk güç uygulanması yada ağzı açık çekilde bir benzer bir objenin üzerine düşülmesi şeklinde gerçekleşebilir [1]. Bu olguda ilk mekanizmaya uygun şekilde yaralanmış idi.

Hastanın tedavisi açısından öncelikle havayolu açıklığının sağlanması ve aktif kanamanın engellenmesi gerekmektedir [2]. Hasta hemodinamik ve nörolojik olarak stabil hale geldikten sonrası oral kavitedeki defekt lokal veya genel anestezi altında onarılmalıdır. Kooperasyonu oldukça güç olan ve  basit bir orofarenks muayenesi bile gerçekleştirilemediği çocuklarda penetral damak yaralanmaları hem hasta hem de hekim açısından ciddi sıkıntılara yol açabilmektedir. Çocuklarda anatominin küçük olması ve travma sonrası çocukların yabancılara olan güveninin giderek azalması da muayene ve cerrahi işlem esnasında karşılaşılan diğer problemlerdir [2]. Bu nedenle oral kavitede oluşan defektler sıklıkla genel antestezi altında onarılmaktadır. Buradaki olguda ise hasta ikna edilerek ve cerrahi işlem genel anestezi gereksinimi olmadan lokal anestezi gerçekleştirildi.

Oral kavite penetran yaralanmalarında, orofarenks komşuluğundaki hayati öneme sahip organlar risk altındadır. Özellikle parafarengeal alanda yer alan internal karotis arterin yaralanması veya tombozu ile ciddi kalıcı nörolojik sekeller ortaya çıkabilmekte ve ölümcül olabilmektedir. Bu nedenle oral kavite travmaları sonrası muayene dikkalice gerçekleştirilmeli, derin ve hayati dokularda hasar oluşup oluşmadığının ortaya konulması amacıyla detaylı fizik ve endoskopik muayeneler gerçekleştirilmeli, doppler ultrasonografi (USG) ve özellikle ciddi vakalarda anjiyografi ile baş/boyun anatomik yapıların bütünlüğü değerlendirilmelidir. Ancak anjiyografinin tamamen masum bir tanı aracı olmadığı unutulmamalı özellikle çocuk hastalarda rutin tanı aracı olarak kullanılmamalıdır [4]. Hengerer ve ark. yapmış oldukları derlemede, oral kavite penetran yaralanması gerçekleşen ve internal karotis arter oklüzyonu 16 olgunun tamamında yaralanma damak lateralinde ve peritonsiller bölgede gerçekleşmiş idi [4]. Trombüs patofizyolojisinde internal karotisin yabancı nesne ve kafa tabanı veya vertebral kolon arasında sıkışması veya diya direk yaralanma şeklinde arter intimasında meydana gelen hasar ve bu şekilde moral trombüs oluşması şeklinde ifade edilmektedir [3]. Aynı zamanda orofarengeal yaralanmalar sonrası ilk 3-48 saat arası süre ‘’lusid interval’’ olarak  tanımlanmış olup herhangi bir semptomun izlenmediği bu zaman dilimi sonrası internal karotis arter trombozu gelişebileceği ve sonradan nörolojik sekel gelişebileceği unutulmamalı ve bu hastalar mutlaka müşahede altında takip edilmelidir [4]. Bu olguda damakda oluşan yaralanma, damak orta 1/3’ünde gerçekleşmiş, peritonsiller ve lateral farengeal alan korunmuş idi. 2 gün süre ile müşahede altına alınan ve herhangi bir hemodinamik ve nörolojik bozukluk izlenmeyen olgu oral antibiyoterapi, yumuşak diyet ve ağız bakımı önerileri ile taburcu edilmişti. Hastanın 10 gün sonra yapılan muayenesinde defektin sağlıklı bir şekilde iyileştiği gözlendi.

Oral kavite yaralanmaları sonrası aynı zamanda enfeksiyon riski olduğu gözardı edilmemelidir. Oral floranın yaralanan derin dokulara ve boyun fasyaları arasına yayılması sonrası hayati risk oluşturabilen ve hızla ilerleyebilen ciddi derin boyun enfeksiyonları gelişebilir. Biz de olgumuzda olası enfeksiyonların önüne geçişlmesi amacıyla antibiyoterapi ve ağız bakım kitleri ile oral kavite bakımı gerçekleştirildi.

Penetran damak yaralanmaları çocuklarda nadir izlenen, morbidite ve mortaliteye yol açabilen ciddi  bir durumdur. Travma sonrası hastalar olası hemodinamik ve nörolojik patolojiler açısından dikkatlice değerlendirilmelidir. Hastalar, olası komplikasyonların önüne geçilebilmesi amacıyla stabil hale gelmeleri sonrası cerrahi olarak tedavi edilmelidirler.

References

1. Hellmann  J,  Shott  S,  Gootee  M.  Impalement  injuries  of  the  palate  in  children:  review  of  131  cases.  International  Journal  of  Pediatric  Otorhinolaryngology 1993;26(2):157-63
2. Younessi  O,  Alcaino  E.  Impalement  injuries  of  the  oral  cavity  in  children:  a  case  report  and  survey  of  the  literature.  International  Journal  of  Paediatric Dentistry2007;17(1):66-71
3. Chauhan  N,  Guillemaud  J,  El-Hakim  H.  Two  patterns of impalement injury to the oral cavity:  Report  of  four  cases  and  review  of  literature.  International  Journal  of  Pediatric  Otorhinolaryngology2006;70(8):1479-83
4. Hengerer AS, DeGroot TR, Rivers RJ Jr, Pettee DS. Internal carotid artery thrombosis following soft palate injuries: a case report and review of 16 cases. Laryngoscope. 1984 Dec;94(12 Pt 1):1571-5.

Presented at

Bu olgu sunumu 38.Türk Ulusal KBBBBC Kongresinde e-poster (ep-123) olarak sunulmuştur.