Turkish abstract

Introduction

Larenksteki fibröz dokuların enflamasyon, tekrarlayan entübasyon travmaları gibi kronik irritasyon sonrasında kondroid dönüşüme uğramasıyla oluşan kitlesel lezyonlara kondrometaplastik nodül adı verilmektedir [1]. Kesin bir etyolojik ajan belirlenememiştir. Hastalar genellikle ses  kısıklığı, disfaji ve dispne yakınmalarıyla başvurmaktadır. Semptomlar da genellikle laringofarengeal reflü, larenjit, kronik bronşit ve astım bronşiale ile karışıp geç tanı alınmasına neden olmaktadır [2]. Nadir görülmesine rağmen tedavi edilmezse kondrosarkoma dönüşüp çok ciddi bir cerrahi gerektirebilir hatta metastaz yapabilir [1]. Dolayısıyla Kulak Burun Boğaz (KBB) hekimlerinin tanı ve tedavi aşamasında dikkatli davranması gerekmektedir. 

Case Report

Kırkbir (41) yaşında bayan hasta kliniğimize 1 yıldır giderek artan yutma güçlüğü ve ses kısıklığı yakınmaları ile başvurdu. Son 3 ay içerisinde şikayetlerinin artmasıyla iki ayrı dış merkeze başvurmuş. Reflü tedavisi ve larenjit tedavileri uygulanan hastanın şikayetlerinde gerileme olmamış. Hasta ev hanımıydı ve sesini kötü kullanma hikayesi mevcuttu. Yirmibeş yıldır günde 1 paket sigara kullanım hikayesi mevcut olan hastanın bilinen başka bir rahatsızlığı yoktu. Endoskopik larenks bakısında sağ bant ventrikülde kabalaşma, düzensizlik ve hava pasajını daraltmayan ancak kord vokalin görülmesini engelleyen kitle lezyonu mevcuttu (Şekil 1). Hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla kliniğimize yatırıldı.

Figure 1 Larenksin endoskopik görünümü, siyah ok kord vokalin görünümünü kapatan sağ bant ventriküldeki kitlesel lezyon

Boyun BT’sinde sağ bant ventrikülden ayrılmayan 6*5 mm çaplı hipodens, heterojen iç yapıda nodüler lezyon görülmekteydi. Ayrıca sağ ventrikülden köken alan sağ priform sinüsle birleşen 3*2 cm’lik hava ile dolu şüpheli laringosel görünümü mevcuttu (Şekil 2). Fakat bu görünüm endoskopi sırasında doğrulanmadı.

Figure 2 Boyun BT de kırmızı ok laringosel, mavi ok nodüler lezyon

Hastaya genel anestezi altında süspansiyon laringoskopi uygulanarak sağ bant ventriküldeki kitlesi eksize edildi. Patolojik incelemeler sonucunda kondrometaplastik nodül tanısı konuldu (Şekil 3). Postoperatif endoskopik bakıda herhangi bir rezidü kalmadığı görüldü.  Şikayetleri de gerileyen hastaya poliklinik takibi önerildi.

Figure 3 a) epitelyum ve supepitelyal alan olağan, kartilaj dokuda ılımlı sellülarite artışı, b) epitelyum olağan kartilaj dokuda minimal sellülarite artışı dışında patolojik izlenim yok, c) kondrositlerin yakından görünümü, sellüler atipi izlenmemekte

Discussion

Larengeal kondrometaplastik nodül klinik olarak nadir rastlanan bir larenks lezyonudur. Semptomatik lezyonlar genellikle endoskopik larengoskopi ve sonrasında yapılan biyopsi ile tanı alırlar [1,3]. Nodülün semptom verebilmesi için genellikle boyutunun 1 cm’nin üzerinde olması gerekmektedir. Bu nedenle klinikte nadir görsekte postmortem çalışmalarda %1-2 oranında rastlanabileceği gösterilmiştir [1,4].

Larengeal kondrometaplazi mukoza, submukoza, bağ dokusu ve kıkırdak gibi larenks içerisinden herhangi bir dokudan kaynaklanabilir. Glottiste veya bant ventrikülde olabilir, bazı postmortem çalışmalarda da bilateral olabileceği belirtilmiştir [1,4]. Disfoni, dispne, disfaji, vokal kord paralizisi gibi diğer larenks tümörlerine benzer semptomlarla karşımıza çıkabilir. Bizim olgumuzda da yaklaşık 1 yıldır süren yutma güçlüğü ve ses kısıklığı yakınmaları mecuttu.

Metaplazinin gelişimi için genellikle travma veya larengotrakeit gibi enflamasyonu uyaran bir neden olsada henüz larengeal kondrometeplazinin kesin etyolojisi aydınlatılamamıştır [3]. Ancak bu predispozan faktörlerin öyküde olması kondrometaplazi ve kartilajinöz larenks tümörlerinin ayırıcı tanısında kondrometaplastik nodül yönünde yol gösterici olabilir [3,4]. Patolojik olarak larinksin biyopsi örneklerinde normal ve metaplastik kartilajinöz formasyon tümörle nodül ayırıcı tanısında karışıklığa neden olabilir. Bizim olgumuzda da olduğu gibi keskin sınırlı uniform natürde elastik tip kıkırdak doku kondrometaplastik nodül tanısı koydurur [5].

Literatürde larengeal kondrometaplaziyle ilgili yayınlar sınırlıdır. Ryan Ka Lok Lee ve arkadaşları, sesin kötüye kullanımı olan (öğretmen)  sağ bant ventrikül kaynaklı biyopsi ile tanı almış ve cerrahi olarak total eksizyonla tedavi edilmiş bir olgu sunmuşlar [3]. Orlandi A ve arkadaşları, politravma öyküsü olan (trafik kazası sonrasında tekrarlayan entübasyonlara maruz kalmış) sol bant ventrikül kaynaklı ve eksternal cerrahi ile eksize edilen bir olgu sunmuşlar [1]. Chaturvedi A ve ark. ise uzamış boğaz enfeksiyonu sonrasında semptom veren bir kondrometaplastik nodül olgusu sunmuşlar. Nodül sol bant ventrikül kaynaklıymış ve cerrahi eksizyon ile tedavi edilmiş [6].

Sonuç olarak, bizim olgumuzda da olduğu gibi tanı larengoskopi ve biyopsi ile çok rahatlıkla konulabilmekte. Tedavisinde ise genellikle internal nadiren eksternal cerrahi gerektiren total eksizyon ile kür sağlanabilmektedir. Ancak kondrometaplazi geç tanı alırsa veya cerrahi esnasında rezidüe bırakılırsa kondrosarkoma dönüşebileceğinden önemlidir . Bu nedenle cerahi olarak total eksizyon yapılmalı ve hastaların postop takipleri düzenli olmalıdır.

References

1. Orlandi A, et al. Symptomatic laryngeal nodular chondrometaplasia: a clinicopathological study. J Clin Pathol. 2003;56:976–7
2. Neris PR, Mc Mahan MF, Norris CW. Cartilaginous tumors of the tracea and larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989: 98: 31-6
3. Ryan Ka LL, et al. Ultrasound, CT and MRI Appearances of a Rare Symptomatic Laryngeal Chondrometaplasia: A Case Report. Iran J Radiol. 2015;12: 8276
4. Iyer PV, Rajagopalan PV. Cartilaginous metaplasia of soft tissues in the larynx. Case report and literature review. Arch Otolaryngol. 1981;107:573–5
5. Juan Rosai.Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology 2 volume .Tenth edition (july 7,2011). V.I page; 319
6. Chaturvedi A, Kane SV. Laryngeal chondrometaplasia: a great mimic of chondrosarcoma. Indian J Pathol Microbiol. 2007;50:391–4