Turkish abstract

Introduction

Vokal kord polipleri, ses bozukluğuna neden olan ve vokal kordların sık görülen benign hastalıklarından biridir. Genellikle bir akut ses travması nedeniyle vokal kord epiteli altına kanama sonucunda gelişirler. Sesin kötüye kullanımı, enfeksiyonlar, alerji, sigara kullanımı, gastroözefagial reflü gibi irritas­yona yol açan faktörler ve aspirin veya antikoagülan kul­lanımı diğer sebepler arasındadır. Nodüllerin aksine olguların büyük çoğunluğu erkektir ve genellikle tek taraflı tutu­lum mevcuttur. Sıklıkla vokal kordun ön 1/3’lük kısmın­da ortaya çıkan vokal kord polipleri geniş bir tabana sa­hip olabileceği gibi saplı bir şekilde de bulunabilir. Vokal kordların üst yüzeyindeki polipler ses kalitesini fazla etkilemeyebilir, ancak birbirine temas eden yüzeyde olursa, ses kalitesini bozabilir.

Case Report

Kırksekiz yaşında erkek hasta, yaklaşık bir yıldır ses kısıklığı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın anamnezinde herhangi bir kronik hastalığı ve akut ses travması öyküsü yok idi. Ancak 30 yıldır günde bir paket sigara içme öyküsü mevcuttu. Yapılan endoskopik muayenede her iki vokal kord 1/3 ön kısmını dolduran, solunumla supraglottik ve subglottik bölgeye hareket eden 2 adet polipoid doku görüldü (Şekil 1).

Şekil 1 Lezyonların operasyon öncesi görünümü

Hastaya genel anestezi altında endolaringeal mikrocerrahi uygulanılarak aynı seansta bilateral polip eksizyonu yapıldı (Şekil 2).

Şekil 2 Postoperatif larinks görünümü

Operasyon öncesi ve sonrası ses kayıtları alındı ve VHI-10 dolduruldu. Operasyon sonrası ses kayıtları 1 ay sonra yapıldı. Hastanın ses kayıtları SM-58 Shure marka mikrofonla, Adobe Audition programı kullanılarak yapıldı. Ağız ile mikrofon arasındaki mesafe 5cm olacak şekilde, 2 sn. süresince /a/ sesi çıkartması istenildi. Ayrıca MFZ, hasta bilgilendirilerek 3 kez ölçüldü ve ortalaması alındı. Ses kayıtlarının analizi Praat 4.1 programı ile yapılarak, F0 (temel frekans-Hz), Jitter (%), Shimmer (%), gürültü enerjisine (HNR- dB) bakıldı. Cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası ses analiz parametreleri tablo 1 de gösterilmiştir. Ayrıca Dr.Speech Tigers Inc., Seattle, USA programının Vocal Assesment Analysis bölümü kullanılarak, RBH (Roughness; Sesteki pürüzlülük, Breathiness; Solukluluk, Hoarseness; Ses kısıklılığı) sistemine benzer bir sistemde değerlendirme yapıldı. RBH değerlendirilmesi sadece postoperatif dönemde yapılabildi (Şekil 3).

Şekil 3 Postoperatif RBH değerlendirilmesi (Roughness, Breathiness, Hoarseness)

Larengeal mikrocerrahi sonrası hastaya ses terapisi uygulandı. Genel yaklaşım olarak bol hidrasyon, ses istirahati, konuşma hızının azaltılması önerildi. Yüksek sesle konuşma, bağırma, kronik boğazı temizleme gibi sert glottik atak benzeri davranışlar yasaklandı. Vokal rezonans egzersizleri uygulandı.

Tablo1: Cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası ses analiz parametreleri

VHI-10: Ses Handikap Endeksi – 10,  MFZ: maksimum fonasyon süresi 

Discussion

Vokal kord polipleri vokal nodüllerden sonra sık görülen lezyonlardır. Vokal kord polipleri solunumla hareket edebilir ve değişken ses kalitesine sebep olabilirler [1]. Genellikle tek taraflıdır. Lezyon rengi say­damdan kırmızıya kadar farklılık gösterebilir. Özellikle mikrovasküler travma fazla ise renk kırmızı olabilir. Travma ve iritasyona bağlı olarak lamina propriada sub­selüler değişiklikler meydana gelir. Lamina propriada ödem, amorf materyal ve demir birikimi, damar prolife­rasyonu ve hemoraji, bazal membranda adezyon kayıp­ları histopatolojik olarak dikkati çeker [2,3]. Genelde tek taraflı görülen vokal polipler nadiren bilateral olabilir. Tedavisinde ise, vokal kord fonksiyonunun bozulmaması için iki ayrı seansla opere edilmesi önerilmektedir.

Ses bozukluklarının tanı ve tedavisinin takibinde objektif ve subjektif ses değerlendirme yöntemleri kullanılmaktadır. Objektif yöntemlerle sesin akustik ve aerodinamik özellikleri ölçülürken, subjektif yöntemlerle sesin algısal özellikleri ve hastanın yaşam kalitesi değerlendirilir. Temel frekans (fundamental frequency, FO), ses kıvrımlarının 1saniyedeki titreşim sayısına eşittir, birimi Hz'tir. Normal konuşma sırasında ortalama FO değeri, erkeklerde 100-150 Hz, kadınlarda 180-250 Hz arasındadır. F0, vokal kordlarda kitle artışı yapan patolojilerde azalmaktadır. Bu nedenle vokal poliplerde cerrahi sonrası F0’da artış olması beklenmektedir. Bizim vakamızda da F0 değeri postoperatif artış göstermektedir.

Analiz edilen ses örneğindeki her periyodun, kendinden sonraki periyotla farkının mutlak değerinin ortalaması jitter değerini bize verir. Peş peşe gelen periyotlar arasında istem dışı ortaya çıkan amplitüt farklılıkları ise shimmeri gösterir. Harmonik gürültü oranı ise  (Harmonic noise ratio, HNR; dB), temel frekans ve onun katları olan harmoniklerin toplam enerjisinin gürültü enerjisine oranıdır. Birimi dB olup yüksek değerler sesteki gürültü oranının düşük olduğunu gösterir. Biz bu çalışmada, cerrahi sonrası HNR’nin arttığını, jitter ve shimmer değerlerinin düştüğünü tespit ettik. Aerodinamik analizlerden olan ve fonasyonda jeneratör görevi gören akciğerlerin fonksiyonunu ve ses kıvrımlarının kapanma yeteneğini ölçmeyi amaçlayan inceleme yöntemlerinden olan MFZ’nin ise cerrahi sonrası uzadığını gözlemledik. Uloza ve ark.[4] yaptıkları bir çalışmada, vokal kord polipli hastalara yapılan endolarengeal mikrocerrahi sonrasında normal fonasyonun yeniden sağlandığı, tüm akustik parametrelerin kontrol grubuna yaklaştığını göstermişlerdir.Yapılan başka bir çalışmada da, Dursun ve ark., [5] vokal polibi olan 20 hastada, postoperatif dönemde ortalama jitter, shimmer değerlerinin anlamlı bir şekilde düştüğünü ve harmoniğin gürültüye oranını değerlerinin arttığını gözlemlemişlerdir.

Bu olgumuzda, Rosen et al.[6], VHI'yı Türkçe konuşan deneklerin davranışlarına göre kısaltarak geliştirdiği Ses Handikap Endeksi - 10 (VHI-lO)’ni kullandık. VHI-10’un cerrahi sonrasında ciddi oranda düştüğünü gözlemledik. Subjektif algısal değerlendirmelerden biri olan GRBAS (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia Strain), Japon Logopedi ve Foniyatri Derneği tarafından geliştirilmiştir [7]. Sesin algısal yönden değerlendirilmesi amacıyla geliştirilen yöntemlerin en eskisidir. Bu parametrelerin her biri; O, normal; 1, hafif derecede; 2, orta derecede; 3, ileri derecede bozukluk şeklinde dört basamaklı ordinal skala üzerinde gösterilir. Voice Quality Estimates, Dr. Speech Vocal Assessment yazılımının bu özelliğiyle jitter, shimmer, temel frekansın standart sapması ve NNE kullanılarak RBH sistemine benzer bir değerlendirme yapılmaktadır (Şekil 3). Bu olgumuzda RBH analizi, preoperatif ses gürültüsünün yüksek olması nedeniyle program analizi reddetmiştir. Ancak postoperatif RBH analiz sonucuna baktığımızda skalanın ‘0’ değerinde olduğunu görmekteyiz.

Vokal kord polipleri oluşturdukları kitle ve titreşmeyen segment nedeniyle fonasyon sırasında glottisin tam olarak kapanmasına engel olurlar. Bu durum seste havalılık komponentinin artışına yol açarak ses kalitesini bozar. Bu nedenle cerrahi tedaviden beklenen, operasyon sonrasında glottisin fonasyon sırasında tam olarak kapanabilmesinin sağlanmasıdır. Bizim olgumuzda glottik kapanma yetmezliğinin ve iki taraflı polip kitlesine bağlı olarak oluşan lokalize adinamik segment miktarının fazla olmasına rağmen, yapılan bilateral vokal kord cerrahisi ile vokal kord fonksiyonlarının normale döndüğünü analiz sonuçlarına bakarak anlamaktayız. Vibratuar siklusun normale dönmesiyle elde edilen sonuçlar yapılan operasyonun başarısını göstermektedir. Tedavide temel prensip cerrahi olmakla birlikte, lezyonun tekrarlamasını önlemek için ses terapisi uygulanması önerilmektedir. Literatürdeki bazı çalışmalarda da, endolaringeal mikrocerrahi sonrası hastalara uygulanan terapinin, ses tedavisinde önemli olduğunu vurgulanmaktadır [8,9].

Sonuç olarak, bilateral vokal kord lezyonlarının aynı seansta eksizyonu vokal kord fonksiyonunu bozmayacağını ve yapılacak olan cerrahinin vokal kordlara zarar vermeyecek şekilde, mikrolaringoskopik yaklaşımla yapılmasının tedavi başarısını arttıracağını düşünmekteyiz. Ayrıca tedavi öncesi ve sonrası yapılan objektif ve subjektif ses analizlerinin, tedavinin etkinliğini somut olarak gösterdiği için endolaringeal cerrahilerde kullanılmasını önermekteyiz.

References

1. Martins RH, Defaveri J, Domingues MA, de Albuquerque e Silva R. Vocal polyps: clinical, morphological, and immunohis­tochemical aspects. J Voice. 2011; 25(1):98-106.
2. Courey MS, Shohet JA, Scott MA, Ossoff RH: Immunohistochemical characterization of benign laryngeal lesions. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991; 105:525-531.
3. Dikkers FG, Nikkels PG. Benign lesions of the vocal folds: histopathology and phonotrauma. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995;104:698-703.
4. Uloza V, Saferis V, Uloziene I. Perceptual and acoustic assessment of voice pathology and efficacy of endolaryngeal phonomicrosurgery. J Voice.2005;19:138-45.
5. Dursun G, Ertürk A, Kılıç MA. Vokal Fold Poliplerinde Endolarengeal Mikrocerrahinin Ses Üzerindeki Etkisi. T Klin KBB. 2002;2:78-83.
6. Rosen CA, Lee AS, Osbome I, Zullo T, Murry T: Development and validation of the voice handicap index-lO. Laryngoscope. 2004;114:1549-56.
7. Hirano M: Clinical Examination ofVoice. Viyana, Springer Verlag, 1981.
8. Petrovic-Lazic M, Jovanovic N, Kulic M, Babac S, Jurisic V. Acoustic and perceptual characteristics of the voice in patients with vocal polyps after surgery and voice therapy. J Voice. 2015;29:241-6.
9. Lin L, Sun N, Yang Q, Zhang Y, Shen J, Shi L, Fang Q, Sun G. Effect of voice training in the voice rehabilitation of patients with vocal cord polyps after surgery. Exp Ther Med. 2014;7:877-80.