Turkish abstract

Introduction

Tiroglossal duktus kisti (TDK), fetüste tiroidin dil kö­künden boyundaki yerine inmesi esnasında tiroglossal duktustaki kısmi veya tam obliteras­yon eksikliği sonucunda oluşur [1]. Konjenital boyun kitleleri içinde en sık görülenidir. Fora­men çekumdan sternuma kadar olan bölgede herhangi bir lokalizasyonda görülebilir. Genel olarak hyoid kemiğin arkasından aşağıya inerse de, bu oluşumun önünden veya içinden de geçebilir [1]. TDK’ların %60.9’u infrahyoid, %24.1’i suprahyoid, %12.9’u suprasternal ve %2.1’i de intralingual yerleşimlidir; %90’ı orta hatta, %10’u ise boyun lateralindedir [2]. Ge­nelde çocuklarda boyun orta hat kitlesi olarak ortaya çıkan tiroglossal kistler erişkinlerde de görülebilmektedir [3,4]. Tiroglossal kist yaygın olmasına rağmen tiroglossal kanal kistlerinin larengeal uzanımı nadir rastlanılan bir durumdur [3]. Kliniğimize başvuran ve yapılan araştırmalar sonucu larengeal uzanımı nadir görülen tiroglossal duktus kisti saptanan olguyu, larenksin diğer pa­tolojileriyle karışabileceğinden ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gerektiği düşü­nülerek literatür verileri eşliğinde sunduk.

Case Report

44 yaşında erkek hasta yaklaşık 2 ay önce ses kısıklığı ardından boyun orta hattında şişlik şikayeti son dönemlerde yatmakla solunum sıkıntısı olması nedeni ile kliniğimize başvurdu. Hastanın yapılan fizik muayenesinde boyun orta hatta yutkunmakla vertikal hareketli yak­laşık 6 cm çaplı kitlesel lezyon saptandı (şekil 1).

Şekil 1 boyun orta hattı kitle

Yapılan endoskopik larenks muayenesinde kitlenin epiglotun anterior yüzeyinden, epiglotu posteriora doğru ittiği, bu nedenle hava yolunun daraldığı görüldü. Bilateral vallekulanın kitle nedeni ile dolgun olduğu görüldü.

Hastaya yapılan boyun manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) hyoid kemik düzleminden başlayan, preepiglottik yağ planını oblitere eden anteriorda submandibular glandlar komşuluğunda orta hatta, derin cilt altına doğru ilerleyen, strep kasları, her iki tarafa doğru iten, tiroid kartilaj laminasında orta hatta defekt oluşturan ve yaklaşık glottik bölge komşuluğuna kadar anteriorda derin cilt altı yağ planında orta hatta devam eden, ventriküle belirgin bir uzanımı bulunmayan T1A sekanslarda hafif hiperintens, T2A sekanslarda hiperintens lobüle konturlu, yaklaşık 6x5.5x5cm. (TR-AP-KK) boyutlarda, intravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrasında belirgin kontrast tutulumu göstermeyen yoğun içerikli kistik lezyon izlenmiştir. Erişkin yaşta tiroglossal duktus kisti görülme sıklığı az olmakla birlikte lezyonun orta hatta yerleşimli olması ventrikül ile ilişkisinin net olarak ortaya konamaması nedeniyle tiroglossal duktus kisti ayırıcı tanıda öncelikle düşünüldü. Diffüzyon sekansında tanımlanan kistik lezyonda hafif diffüzyon kısıtlanması izlendi. Her iki tiroid lobu normal morfoloji ve sinyal intensitesinde izlenmekteydi. Hastanın ek hastalık olarak koroner arter hastalığı olması, 1 yıl önce by-pass öyküsü nedeni ile kardiolojiye danışıldı. Kardioloji ve anestezi kliniklerinin ve hastanın onamı ile genel anestezi altında Sistrunk ope­rasyonu planlandı. Operasyonda kitlenin 6*5,5 cm boyutlarında ve süpüre içeriğe sahip olduğu tiroid kartilajın anterior duvarına yapışık ve bilateral tiroid kartilajın lateraline uzandığı görüldü. Tiroid kartilaj süperiorundan preepiglotik mesafeyi tamamen doldurduğu dikkati çekti (Şekil 2,3,4). Kist hyoid kemiğin korpusu ile birlikte çıkarıldı (Şekil 5). Patoloji sonucu tiroglossal duktus kisti ile uyumlu olarak rapor edildi.

Şekil 2 kitlenin larinkse girişi, axial kesit

Şekil 3 kitlenin sagital kesit görüntüsü

Şekil 4 Tiroid kartilajdan süperiora uzanan kitlenin görünümü

Şekil 5 Total eksize edilen spesmen

Discussion

Tiroglossal duktus kisti, embriyogenezis es­nasında tiroidin foramen çekumdan erişkin lokalizasyonuna migrasyonu sırasında epite­liyal traktın kalıntılarının dilatasyon ve persistansından kaynaklanmaktadır [1-4]. Sıklıkla yaşamın ilk 10 yılında ortaya çıkmakla birlikte erişkinlerde de görülebilir ve genellikle her iki cinsiyette eşit oranda rastlanır [2]. Hastaların % 10 kadarında boyun orta hattın dışında ve bu grupta da ortalama % 95 oranında sol tarafta görülür [5]. Boyunda tek ağrısız, hareketli, düzgün yüzeyli, yumuşak, fluktuasyon veren ve dilin dışarı çıkarılması ile veya yutkunma ile yukarı aşağı hareket eden kitleler şeklinde karşımıza çıkarken dil kökünde lokalize olması durumunda büyüklüğüne göre solunum sıkıntısı, yutma güçlüğü yapabilir. Enfekte olursa ağrı ve ciltte hiperemi görülebilir [6].

Sintigrafi, ult­rasonografi, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme yardımcı tetkiklerdir. Boyundaki kitle aberran tiroid dokusu olabi­leceğinden normal tiroid dokusu gelişmemiş olabilir [7]. Eskiden tiroid bezinin normal yerinde olduğunun saptanması için sintigrafi önerilmekle birlikte uzun süredir sadece ultrasonografi ile tiroid bezinin normal yerinde olduğunun tanımlanması önerilmekte ve yeterli görülmektedir. Görüntüleme yöntemleri boyutları­nı ve çevre dokularla komşuluğunu belirleme­de önemlidir [8]. Ayırıcı tanıda, dermoid kist, epidermoid kist, brankiyal kist, tiroid piramidal lob hiperpla­zisi ve kistleri, lipom, ektopik tiroid dokusu, lenfadenopati, sebase kistler, hamartoma, te­ratoma, primer veya metastatik neoplazmlar düşünülmelidir [9].

Olgumuzda hem yapılan kulak burun boğaz muayenesinde supraglottik alanda hava yolunu anteriordan posteriora doğru daraltan kitle görülmesi hem de yapılan görüntüleme yöntemlerinde intralerengeal kitle gözlenmesi üzerine diğer ayırıcı tanılar göz önünde bulunduruldu. Tiroglossal duktus kistlerinin % 1’inde malign dejenerasyon görülebilir. Malign olguların % 85 kadarını papiller karsinom oluşturmak­tadır [5]. Hastamızın ileri yaş ve intralarengeal yerleşimli olması bu olasılığı da göz ardı etmeme­miz gerektiğini düşündürmüştür.

Tiroglossal duktus kisti tedavisi cerrahi eksizyondur. Günümüzde sıklıkla Sistrunk ameliyatı yapılmaktadır. Bu ameliyatta kisti ve varsa fistül traktı takip edilip hyoid kemiğin gövdesi spesimene dahil edilir [10]. Tiroglossal kistin en önemli klinik bulgu ve et­kileri boyunda kitle, nadiren horlama, dispne ve disfaji olabilir. Disseksiyon esnasında özel­likle tiroid kartilaj olmak üzere larengeal ya­pıların destrükte olduğu görülebilir [5]. Brousseau, erişkinlerin çocuklardan daha sık olarak kitle, enfeksiyon, boğaz ağrısı, ses kısıklığı, fistül ve disfaji ile başvurduğunu çocuklarda ise dispne şikayetinin erişkine göre daha sık olduğunu belirtmektedir [11]. Olgumuzda bo­yunda kitle dışında, literatür bilgilerinin aksine erişkin hastada solunum sıkıntısı ve ses kısıklığı şikayeti mevcuttu.

Tiroglassal kistin larengeal uzanımı olduk­ça nadir görülen bir durumdur ve neredeyse tamamı erişkinlerde ve supraglottik kitle ola­rak gözlenir. Kistin larengeal uzanımı malign transformasyon sonucu da görülebilmesine rağmen normal benign tiroglossal kistte de ol­ması muhtemeldir. Tiroglossal kistin larengeal uzanımının uzun bir dönem boyunca devam eden masif büyümenin sonucu olduğu düşü­nülmektedir [5]. İntralaringeal uzanımı genellikle supraglottik alanda görülmektedir. Nicollas ve ark. intralarengeal kistlerde marsupalizas­yonun rekürrense neden olacağını ve Sistrunk operasyonundan vazgeçilmemesi gerektiğini vurgulamışlardır [3]. Özellikle ses kısıklığı, nefes darlığı ve disfaji olan hastaların intralarengeal uzanım açısından dikkatle incelenmesi gerekir [4,5]. Ayrıca ileri yaşlarda görülen intralarenge­al ve prelarengeal tiroglossal kistlerin larenks maliniteleri ile ayrırıcı tanısının yapılması ge­reklidir [12]. Cerrahi sırasında larengeal yapı­lardan ayırırken havayoluna özellikle dikkat edilmesi gereklidir. Olgumuzda operasyon sonucunda larengoskopi yapılarak hava yo­lunun açık olup olmadığı incelendi. Ameliyat sonrası hava yolunun açıldığı ve cerrahi alanla hava yolu arasında bir fistül olmadığı görüldü, Havayolunun güvende olduğundan emin olunduktan sonra ekstübe edildi. Hastanın ameliyat sonrası ses kısıklığı ve solunum sıkıntısı şikayeti düzeldi. Postoperatif histopatolojisi tiroglossal kanal kisti ile uyumlu olarak raporlandı.  

Sonuç olarak, tiroglossal kanal kistinin çocuklarda en sık görülen konjenital boyun kitlesi olmasının yanında erişkinlerde de görülebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Larinksteki kitlelerde tiroglossal duktus kisti de akılda tutulmalı ve bu nedenle larenksin diğer patolojileri ile ayırıcı tanıya gidilmeli, operasyon sonrası histopato­lojik inceleme ile tanı kesinleştirilmelidir. Bu arada opere edilmiş tiroglossal kistlerde za­man içerisinde kanser gelişimi olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır.

References

1. Maddalozzo J, Alderfer J, Modi V. Posterior hyo­id space as related to excision of the thyroglos­sal duct cyst. Laryngoscope 2010; 120:1773-8. http://dx.doi.org/10.1002/lary.21043 PMid:20715087
2. Maran AGD. Benign disease of the neck. In: Hibbert J (Ed). Scott-Brown’s Otolaryngology, 6th ed. Bath: Butterworth-Heinemann,1997: p. 1-19.
3. Nicollas R, Mimouni O, Roman S, et al. Intralary­ngeal manifestation of thyroglossal duct cyst: A case report. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137:360-1. http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2007.03.019 PMid:17666276
4. Soliman AMS, Lee JM. Imaging Case Study of the Month Thyroglossal Duct Cyst With Intra­laryngeal Extension. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006; 115:559-62. PMid:16900811
5. Gökçen coşkun, Yavuz Uyar, Mustafa Kuzdere, Güven Yıldırım, Ziya Saltürk. İntralarengeal Uzanım Gösteren Tiroglossal Kanal Kisti. Okmeydanı Tıp Dergisi 27(3):170-173, 2011.
6. Zahide Mine Yazıcı, Hakan Kaya, Ahmet fiirin, Fatma Tülin Kayhan. Dil Kökü Tiroglossal Duktus Kisti Eksizyonu: Olgu Sunumu. Bakırköy Tıp Dergisi 2009;5:80-82.
7. Karlatti PD, Nagvekar S, Lekshmi TP, et al. Mig­ratory intralaryngeal thyroglossal duct cyst. In­dian J Radiol Imaging 2010; 20:115-9.
8. Lin ST, Tseng FY, Hsu CJ, Yeh TH, Chen YS. Thyroglossal duct cyst: a comparison between children and adults. Am J Otol 2008; 29:83-7.
9. Mohan PS, Chokshi RA, Moser RL, et al. Thyrog­lossal Duct Cysts: A Consideration In Adults An­nuitl Scitntific Meeting 2005; 71:508-11
10. Prasad KC, Datinana NK, Prasad SC. Thyroglos­sal duct cyst: An unusual presentation. Ear Nose Throat J 2006; 110:454-7.
11. Mondin V, Ferlito A, Muzzi A et al. Thyroglossal duct cyst: Personal experience and literature re­view. Auris Nasus Larynx 2008; 35:11-25.
12. Keleş B, Uyar Y, Ülkü CH. Prelarengeal Thyrog­lossal Duct Cyst. Eur J Gen Med 2010; 7:336-9.