Turkish abstract

Introduction

Paranazal sinüs enfeksiyonlarında antibiyotikler tedavide yaygın kullanılmalarına rağmen, ciddi komplikasyonlar nadir de olsa görülebilmekte ve çoğunlukla cerrahi tedavi gerekmektedir [1,2]. Bu ciddi komplikasyonlar arasında orbital selülit, subperiostal orbital apse, intraorbital apse, subdural ampiyem, beyin apsesi ve kavernöz sinüs tromboflebit bulunmaktadır. Bunlar arasında frontal beyin apsesi  frontal ve etmoidal sinüzitlerin intrakranial karşılaşılan en sık komplikasyonudur [2,3 ]. Erken tanı ve agresif tedavilere rağmen beyin apsesi gelişmiş olan sinüzitli olgularda mortalite oranları %10 ve %20 arasındadır [3,4]. Bu olgumuzda orbital sellulit dışında göz ve nöroloji muayeneleri normal olan ancak kranial manyetik rezonans görüntülemede (MRI)  frontal lob absesi saptanması üzere aynı seans beyin cerrahi tarafından intrakraniyal frontal lob apse drenajı ve ardından endoskopik sinüs cerrahi uyguladığımız tedavi yöntemini, kısa literatür derlemesi ile sunmayı amaçladık.

Case Report

Genel durumu iyi, sağ üst göz kapağında yaklaşık 1 aydır kızarıklık, şişlik, burun akıntısı ve hafif başağrısı şikayetleri ile kliniğimize refere 35 yaşında erkek hasta ileri tetkik ve tedavi için yatırıldı. Daha önce mevcut yakınması ile ilgili herhangi bir tedavi veya tetkik öyküsü yoktu. Hastanın muayenesinde sağ üst göz kapağının ileri derece ödemli, hiperemik, nazal endoskopide sağ orta meatusun ödemli olduğu görüldü. Hafif göz küresi aşağı deviasyonu mevcuttu (Şekil 1). Tam kan tetkiki nötrofil hakim lökositoz dışında olağandı. 

Şekil 1 Olgunun sağ göz kapağı görüntüsü.

Göz muayenesinde kapak ödemi dışında  görme keskinliği ve hareketleri normal, nörolojik fizik bakı olağan idi. Hastanın bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde sağ taraf etmoidal, maksiller ve frontal sinüzit  mevcuttu.BT de kesit alanına giren frontal lobta  ensefalit süphesi görülmesi üzere  MRI istendi. MRI da olgunun sağ frontal apsesi olduğu net olarak izlendi (Şekil 2).

Şekil 2A Koronal BT kesidi, sağ pansinüzit (siyah ok).

Şekil 2B Koronal MRI kesitte sağ frontal lop apse kavitesi (kırmızı ok)

İntravenöz antibiyotik tedavisi aerop ve anaerop (seftriakson 2x1 gr IV + metranidazol 2x500 mg IV) kombine olarak düzenlendi. Tetkikleri tamamlanıp beyin cerrahi görüşü ile hasta genel anestezi altında operasyona alındı. 

Şekil 3 Sağ frontal sinüs ön duvarı içine alan supraorbital rim kraniyotomi sonrası inferiorda frontal sinüs kavitesi superiorda frontal sinüs durası ekspozisyonu (siyah ok)

Beyin omurilik sıvısı ( BOS) basıncıyla ilgili değişiklere neden olmamak için önce beyin cerrahisi ekibince 2x3 cm boyutlarında sağ supraorbital rim posteriorundan frontal kraniyotomi yapıldı (Şekil 3). Apse lokalizasyonu üzeri dura insizyonunu takiben parankimden farklı kıvamda, kirli gri renkte organize klivaj veren kapsül yapısı henüz oluşmamış erken kapsüler dönem apse ve etrafındaki granulasyon dokusu çıkarıldı (Şekil 4).

Şekil 4 Apse üzeri dura insizyonunu takiben parankimden farklı kıvamda kavitenin lokalizasyonu (siyah ok).

Materyalden kültür ve histopatolojik tetkikler için örnek alındı. Duranın gergin kapanmaması için galeal doku ve fibrin doku yapıştırıcı ile duraplasti yapıldı. Kraniyotomi flebi yerleştirildi. Sinüzit kafa için komplikasyonunun cerrahi tedavisinde kafa içi basınç artışı ve rinore riski nedeniyle önce beyin apse drenajı, sonrasında  Kulak Burun Boğaz (KBB ) ekibince endoskopi eşliğinde sağ uncinektomi anterior etmoidektomi, maksiler sinoskopi yapıldı. Frontal resese beyin cerrahi tarafından açılan kraniyotomi penceresi olduğu için endonazal girişim yapılmadı, eksternal frontal sinüs içinden enflame mukoza temizlenerek orta meatus geçişi sağlandı (Şekil 3-4) .

İntraoperatif ve erken postoperatif  komplikasyon izlenmeyen hasta postop ekstübe edilip servise alındı ve kontrol BT sonrası 7. gününde intaniye takibi altında 6 hafta seftriakson tedavisi almaya devam etti. Intra operatif  alınan abse kültüründe üreme olmadı. Bu durum antibiyotik baskısı altında iken materyal alımına bağlandı. Olgunun sorunsuz geçen 2.ay kontrol MRI tetkikinde  preop abse lokalizasyonunda fibrotik kalıntı dışında olağan bulgular izlendi.

Discussion

Göz kapağı enflamasyonları başta sinüzit olmak üzere travma, dental apse, peribulber operasyonlar, kapalı kırıklar, panoftalmi, septisemi, dakriyosistit, immünsüpresyon gibi birçok sebepten kaynaklanabilir. Olgular karşımıza farklı klinik tablolarla çıkabilmektedir. Orbita enfeksiyonlarının tarifinde çeşitli şemalar ve sınıflandırmalar kullanılmaktadır [5,6] . En sık Chandler’in yapmış olduğu sınıflama ile beş grupta incelenmektedir. Bunlar preseptal selülit ,orbital selülit, subperiostal apse, orbital apse ve kavernöz sinüs trombozudur [7,8].

Sinüzitin intrakraniyal komplikasyonları ise menenjit, ekstradural apse, intrakranial apse, subdural ampiyemdir. Pürülan rinore, ateş, frontal‐retroorbital baş ağrısı, kişilik değişikliği, nöbet, bulantı, kusma, ense sertliği, fotofobi beyin apselerindeki başlıca belirtileridir. S.aureus, Streptokoklar, H.influenza ve bakteroides türleri en sık etkenlerdir [4,6]. Olgumuzun sağ üst göz kapağı tam kapalı olmasına rağmen görme keskinliği ve nörolojik muayenenin normal olması, radyolojik sonuçları değerlendirilinceye kadar tablonun beklenenden daha hafif olduğunu düşündürmüştür. Ayrıca olgunun hikayesinde göz kapağı ödeminin bir aydır olması ve hafif başağrısı dışında yakınmasının olmaması maliginite ve diğer non-enfeksiyoz nedenleri de düşündürmüştür.

Sinüzitin intrakraniyal komplikasyonları tanısında BT hem tanının doğrulanması hem de paranazal sinüs ve orbitanın diğer patolojilerinin değerlendirilmesinde yararlıdır. Biz de olgumuzda ilk olarak BT çekilmesini tercih ettik [9]. Ancak intrakraniyal apse düşündüğümüzde kontrastlı MRI’ye başvurduk. MRI , kavernöz sinüs trombozu ve intrakraniyal apse gibi komplikasyonları değerlendirmede klinisyene ilave yardımcı olan bir yöntemdir [8-10].

Sinüzit komplikasyonu intrakraniyal frontal lob apseleri en sık akut veya kronik frontal ve etmoidal sinüzitlerden kaynaklanır. Frontal sinüs yaralanması sonrasinda hem kısa hemde uzun süreli takiplerde akut ve kronik sinüzit, mukosel, osteomyelit, menenjit ve beyin apsesi en sık karşilaşılan komplikasyonlardır [10,11].  Rinojenik beyin apsesinin şekli, yeri ve büyüklüğü kararsızdır,  çünkü frontal sinüsün posterior duvarı - enfeksiyonun ana yolu, yeri, boyutu ve frontal  loblarla olan ilişkisi değişkendir [10]. Beyin apselerinde de tedavide yaklasimları halen tartismali olmakla birlikte 20 mm'den büyük abselerin tedavisinde cerrahi tedavi uygulanmaktadir. Cerrahi tedavi metodlari iğne aspirasyonu ve cerrahi eksizyondur [10]. Olgumuzda olduğu gibi endoskopi asiste eksternal yaklaşımla hem primer sinüzit tedavisi hemde komplikasyonu intrakranial abse eksizyon yapılabilir [11]. BOS  basıncıyla ilgili değişiklere neden olmamak için önce beyin cerrahisi ekibince apse drenajı, sonrasında KBB ekibince endoskopik cerrahinin yapılması önemlidir.  Cerrahi eksizyon uygulanan kafa kaidesi cerrahisinde BOS kaçagini önlemede kullanilan fibrin doku yapıştırıcısının dura defektinin tamirinde de faydalı olduğu bildirmiştir [4,9,12]. Bizde olgumuzda duranın gergin kapanmaması için galeal doku ve fibrin doku yapıştırıcı ile duraplasti uyguladık.

Sonuç olarak göz kapaklarında şişlik ve kızarıklık ile gelen olgularda tam KBB muayenesi yanında oftalmolojik muayene ile glob hareketleri ve görme keskinliği ayrıntılı olarak değerlendirilmeli, ayırıcı tanıdaki hastalıklar düşünülerek gerekli tetkikler özellikle radyolojik inceleme tam yapılmalıdır. Paranazal sinüs enfeksiyonlarında göz komplikasyonları ve hayatı tehtid edecek frontal lob abselerin sessiz kalabildiği unutulmamalı bu açıdan daha ayrıntılı tetkik edilmelidir. Hastanın genel durumuna ve öyküsüne güvenerek ,tam araştırma yapılmadan steroid tedavisinden kaçınılmalı, sessiz kalmış hayatı tehdit edici tablolar mutlaka akılda bulunmalıdır [12,13]. Tedavide multidisipliner yaklaşılmalı göz ,nöroloji, beyin cerrahisi de tedavi sürecine dahil edilmeli. Ameliyat tekniğinde BOS basıncı değişiklikleri açısından önce beyin cerrahisi sonra KBB hekimi işlem yapmalı , bu hastaların tedavi süreci ve sonrasında da frontal sinüs ostium kapanmasına sekonder gelişecek ikincil enfeksiyonları yakın takibi unutulmamalıdır.

References

1. Gallagher RM, Gross CW, Phillips CD. Suppurative intracranial complications of sinusitis. Laryngoscope. 1998;108(11):1635–42.
2. Stankiewicz JA, Nevell DJ, Park AH. Complications of inflamatory disease of the sinuses.Otolaryngol Clin North Am. 1993;26(4):639–55
3. Niehaus MT, et al. Frontal sinusitis complicated by a brain abscess and subdural empyema. Radiol Case Rep. 2018;13(2):456-459.
4. Kombogiorgas D,  et al: Suppurative intracranial complications of sinusitis in adolescence. Single institute experience and review of literature. Br J Neurosur. 2007;21:603–609.
5. Ulaş B, et al. Subperiostal Orbital Abscess and Frontal Epidural Abscess Due to Sinusitis: A Case Report. Turk J Ophthalmol. 2013; 43(6): 464-7.
6. Osborn MK, Steinberg JP. Subdural empyema and other suppurative complications of paranasal sinusitis. Lancet Infect Dis. 2007;7:62–7.
7. Blumfield E, Misra M: Pott’s puffy tumor, intracranial, and orbital complications as the initial presentation of sinusitis in healthy adolescents, a case series. Emerg Radiol. 2011;18:203–210.
8. Chandler JR, Langenbrunger DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope. 1970;80:1414-28
9. Nathoo N,  et al. Brain abscess: management and outcome analysis of a computed tomography era experience with 973 patients. World Neurosurg. 2011;75:716–26. 
10. Alvis Miranda H, et al. Brain abscess: current management. J Neurosci Rural Pract. 2013;4:S67–81.
11. Del Gaudio JM, et al. Intracranial complications of sinusitis: what is the role of endoscopic sinus surgery in the acute setting. Am J Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 31:25–28
12. Ketenci  I , et al. The Pott’s puffy tumor: A dangerous sign for intracranial complications. Eur Arch Otorhinolaryngol.  2011;268:1755–1763.
13. Nicolli TK, et al.  Intracranial superlative complications of sinusitis. Scand J Surg. 2016; 105:1–9

Presented at

Olgu sunumumuz 40.Ulusal KBB kongresinde ( 7-11 Kasım 2018 Antalya) e-poster olarak sunulmuştur.