Turkish abstract

Introduction

Odontojenik  tümörler bütün çene tümörlerinin %1.29 unu oluşturur[1]. Odontojenik kistler gelişimsel ve enfeksiyöz  olarak ikiye ayrılır.Dentijeröz kistler  en sık görülen gelişimsel kistlerdir ve bütün odontojenik kistler içinde radiküler kistlerden sonra ikinci sıklıkta yer alır [2]. Dentijeröz kistler doğmamış bir dişin kuron ve enamel arasında sıvı birikimiyle oluşan ekspansil benign bir lezyondur ve kuron  tabakasının alveoler kemikten uzaklaşmasına neden olur[3]. Kist gömülü veya çıkmamış dişlerin kuron  tabakasından köken alır[4]. Ektopik diş gelişimi  dental bölge dışındaki diğer bölgelerde nadirdir .Damak, maxiller sinüs,kondil,koronoid proçes,orbit, nazal kavite ve deride rapor edilmiştir [5]. Literatürde üçüncü dişin en uzak yerleşim yerleri  maxiller sinüs, infratemporal fossa,pterigopalatin fossa, pterigomandibular boşluk,lateral farenjeal boşluk ve bukkal boşluk olarak belirtilmiştir [6]. Ektopik diş etyolojisinde travma,gelişim bozukluğu ,iatrojenik aktivite  ve tümör veya kist gibi patolojik proçesler yer almaktadır [7].  Bilateral tutulum nonsendromik  hastalarda çok az  rapor edilmiştir [8]. Vakamızda etyolojik faktör dentijeröz kistti.Bu yazıda sekiz aydır medikal  sinüzit tedavisi gören  dentijeröz kistle birlikte olan  ektopik üçüncü molar  diş vakasını sunmaktayız.

Case Report

21 yaşında erkek hasta kliniğimize  2 yıldır devam eden   başağrısı , postnazal akıntı, burun tıkanıklığı ve sol üst çeneden gelen kötü kokulu akıntı şikayeti ile müraacat etti. Daha önce sinüzit teşhisi ile  medikal tedaviler uygulanmış ve bir diş çekimi hikayesi yoktu. Endoskopik muayenede sola septum deviasyonu ve orta meadan gelen pürülan sekresyon vardı. BTde sol maksiller sinüsü tamamen dolduran kistik bir patoloji  ve  sinüsün posterior-süperior bölgesinde  dişle uyumlu opasifikasyon  mevcuttu.Kistik patoloji, sinüsün  medial duvara  yakınlığı nedeniyle osteomeatal kompleksi tamamen tıkamaktaydı. Patolojinin boyutunun büyük olması nedeniyle   Caldwell –Luc operasyonu uygulandı .Operasyon esnasında maksiller sinüs medial duvarının  erode olduğu  ve kistin osteomeatal kompleksi tamamen bloke ettiği görüldü.Geniş bir antrostomi ve septoplasti yapıldı .Diş ve kistik patoloji tamamen çıkarıldı.

Şekil 1 CT de sol maksiller sinüste kist ve ektopik diş görülmektedir

Şekil 2 Operasyon esnasında kist ve diş görülmektedir.

Şekil 3 Postop ektopik diş ve kist birlikte görülmektedir

Patoloji dentijeröz  kist  olarak bildirildi. Sekizinci  dişin (üçüncü molar diş) anatomisine uygun  olduğu ve  bu dişin ağız içinde eksik olduğu saptandı.Hasta sorunsuz olarak iyileşti , iki yıllık takipte herhangi bir nüks görülmedi.

Discussion

Dentijeröz kist  sürmemiş  bir dişin kuron ve enameli arasında sıvı birikimi sonucu oluşur ve kist kuron tabakasını alveolar  kemikten uzağa iter.Dental folikülün genişlemesine yol açar ve dişin etrafını çevreler . Amelogenez tamamlandıktan sonra enamel organdan doğarlar ve azalmış enamel epitelyum tabakaları arasındaki veya epitelyum ile  kuron tabakaları arasındaki sıvı birikiminin sonucu olarak meydana gelirler[3]. Bu sıvı  kapsüler damarlardan gelen bir eksudattır[3]. Bu birikimin dişin  kapiller yatağı  sıkıştırması sonucu venöz dönüşü  engellemesi  ile olduğu sanılmaktadır [4]. Sıvı, kistin içindeki epitel hücrelerinin salgısından ve dökülmesinden  kaynaklanan  hiyaluronik asitten zengindir [9]. Dentijeröz kistlerin toplumda görülme sıklığı yaklaşık %0.6 dır.Gömülü  dişlerle beraber  %2.6 oranında görülür. Çocukluk döneminde  nadirdir[8].İnsidans erkeklerde daha fazladır (M:F 1.84:1)[10].Dentijeröz kistler en sık görülen gelişimsel odontojenik kisttir. Bütün odontojenik kistlerin içerisinde en sık görülen ikinci patolojidir[%18.1], birinci sırada enfeksiyöz kaynaklı olan radiküler kist vardır[%52.3][10]. En sık 10 -30 yaş arasında görülür ve çoğu hayat boyu fark edilmeyebilir[11].Yaklaşık %70 i mandibulada %30 u da  maksillada görülür [12]. En sık tutulan bölge mandibular  3. molar bölgedir. Daha sonra  sırayla  maksiller 3. molar bölge, maksillar kanin , mandibular ve maksillar  2.premolar bölgeleri gelir [13].

Kistlerin %95 i kalıcı dişlerle %5 i süpernumerar dişlerle beraber görülür[14]. Süt dişleri ile birlikte görülmesi çok nadirdir[12]. Çoğunlukla soliter lezyonlardır,Multiple kistler çok nadirdir ve mevcut olduklarında genellikle bir sendromla ilişkilidirler.Bunlar Maroteaux-Lamy sendromu (Mucopolysaccaharidosis VI), Cleidocranial dysplasia, Basal cell nevus syndrome(Gorlin-Goltz  sendromu) ve Gardner sendromudur [4,8]. Nonsendromik hastalarda bilateral ve multiple kist görülmesi çok nadirdir [8].

Sürme gecikmesi dentijeröz kist varlığının en sık görülen belirtisidir[2]. Kistin progresyonu yavaştır, farkına varılmadan bir çok sene geçebilir.Geç dönemde maksillar  sinüs tutulumu olunca semptomlar ortaya çıkar .Yüz ağrısı, sinire bası ile   parestezi ,başağrısı ,trismus, ağızda hoş olmayan tat  hissi,burun tıkanıklığı,ve kronik akıntı görülebilir. Muayenede dental arktaki eksik diş saptanabilir ancak  kist süpernümerar dişte gelişmişse dişlerin eksik olmayabileceği hatırlanmalıdır. Klinik bulgu ve semptomlar yüzde şekil bozukluğu,orbita tutulumunda  ekzoftalmus,nazal fossa tutulumunda burun tıkanıklığı ve epistaksis , damakta sarkma , fonasyon ve yutma bozukluğu ,enfekte kistlerde,ateş,ağız kokusu,ağrı, fistül geliştiğinde ağız içi ve dışında kötü kokudur[13]. Histolojik olarak dentijeröz  kistler odontojenik epitelyal kalıntılar ile çevrili nonkeratinize stratifiye skuamöz epitel  ile döşelidir.Bu yapılardan, malign patolojiler gelişebilir[4,12,8].  

Radyografik incelemede,  dentijeröz kistler değişik hacimlerde tek bir kist şeklinde keskin sklerotik sınırları olan patolojiler  şeklinde görülür ve bir dişin  kuronu ile  ilişkilidir[8]. BT orbital tutulum ve intrakranial yayılımı ortaya koymada altın standarttır[15]. Ayırıcı tanı diğer odontojenik kist ve tümörler ile yapılmalıdır. Bu patolojiler lezyonun lokalizasyonu,yaş ve radyolojik görüntüleri ile ayırt edilebilirler[16].

Dentijeröz kistin standart tedavisi kist  ve dişin birlikte  Caldwell –Luc ameliyatı  ile enükleasyonudur[4]. Kist osteomeatal complexe yakın ise middle meatal antrostomi yapılarak kist ve diş endoskopik olarak çıkarılabilir,böylece göz ve nazolakrimal kanal yaralanması  gibi komplikasyonlardan kaçınılmış olur morbidite daha azdır, kitle antrostomi yoluyla  çıkarılamayacak kadar büyükse Caldwell-Luc operasyonu   ile kombine yaklaşım kullanılır[11]. Marsupiyalizasyon diğer bir tedavi seçeneğidir  [2,17].

Sonuç

Sonuç olarak maxiller sinüste ektopik diş ve dentijeröz  kistin dişin birlikte görülmesi nadir bir olgudur. Başlangıçta asemptomatik olabilir daha sonra çevre dokuların etkilenmesiyle klinik belirtiler ortaya çıkar. Teşhis için konvansiyonal grafiler yeterlidir ama ileri görüntüleme yöntemleri tedavi planlanması açısından gereklidir. Başlıca tedavisi enükleasyon ve seçilmiş vakalarda  marsupiyalizasyondur.

References

1. Erol ,Behçet. Ağız –Çene ve Yüz Tümörleri,UMG Uysal Medikal Tic.Ltd.Şti 2015, sayfa 11.
2. Cengizhan Keskin,Sırmahan Çakarer, Taylan Can.Odontojenik Kistler,Quıntessence Yayıncılık 2013,sayfa 2 ,4,5-6,7.
3. Prabhu SP, Padwa BL, Robson CD, Rahbar R. Dentigerous cyst associated with a displaced tooth in the maxillary sinus: An unusual cause of recurrent sinusitis in an adolescent. Pediatr Radiol. 2009;39:1102–4.
4. Tournas A, Tewfik M, Chauvin P, Manoukian J. Multiple unilateral maxillary dentigerous cysts in a nonsyndromic patient: A case report and review of the literature. Int J Pediatr Otorhi Extra. 2006;1:100–6.
5. Yee-Tak Alta Lai, Yiu Shiobhon Luk, Kai-Hung Fung. Anomalous Morphology of an Ectopic Tooth in the Maxillary Sinus on Three-Dimensional Computed Tomography ImagesJ Radiol Case Rep. 2013 Feb; 7(2): 11–16.
6. Anand Kumar,Ram Kumar Srivastava,Anurag Saxena,Ruchika Khanna and Iqbal All Removal of Infected Maxillary Third Molar from the Infra-temporal Fossa by Caldwell Luc Procedure–Rare Case Report with Literature Rewiew. J Clin Diagn Res.2016 Dec;10(12):ZD01-ZD03
7. Shahin Abdollahifakhim and Mehrnoush Mousaviagdas. Ectopic Molar with MaxillarSinus Drainage Obstruction and Oroantral Fistula.Iran J Otorhinolaryngol. 2013 Jun; 25(72): 187–192.
8. Ustuner E, Fitoz S, Atasoy C, Erden I, Akyar S. Bilateral maxillary dentigerous cysts: A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95:632–5.
9. Roberts M, Barton N, Constantopoulos G, Butler D, Donahue A. Occurrence of multiple dentigerous cysts in a patient with the Morateax-Lamy syndrome (mucopolysaccharidosis, type VI) Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984;58:169–75.
10. Jones AV, Craig GT, Franklin CD. Range and demographics of odontogenic cysts diagnosed in a UK population over a 30-year period. J Oral Pathol Med. 2006;35:500–7.
11. Di Pasquale P, Shermetaro C. Endoscopic removal of a dentigerous cyst producing unilateral maxillary sinus opacification on computed tomography. Ear Nose Throat J. 2006;85:747–8
12. Buyukkurt MC, Omezli MM, Miloglu O. Dentigerous cyst associated with an ectopic tooth in the maxillary sinus: A report of 3 cases and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;109:67–71.
13. Freedland ES, Henneman PL. An unusual cause of headache: A dentigerous cyst in the maxillary sinus. Ann Emerg Med. 1987;16:1174–6.
14. Lustmann J, Bodner L. Dentigerous cysts associated with a supernumerary teeth. Int J Oral Maxillofac Surg. 1988;17:100–2.
15. Sales M, Cavalcanti M. Complex odontoma associated with dentigerous cyst in maxillary sinus: Case report and computed tomography features. Dentomaxillofac Radiol. 2009;38:48–52.
16. Guruprasad Y, Chauhan DS and Kura U. Infected Dentigerous Cyst of Maxillary Sinus Arising from an Ectopic Third Molar.
17. Litvin M, Caprice D, Infranco L. Dentigerous cyst of the maxilla with impacted tooth displaced into orbital rim and floor. Ear Nose Throat J. 2008;87:160–2.