Turkish abstract

Introduction

Parotis apseleri bakteriyel ya da viral kaynaklı süpüratif parotis enfeksiyonlarının nadir bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkmaktadır [1].  Yetersiz beslenme, dehidratasyon, immünsüpresyon, oral kavite neoplazmları, duktal obstrüksiyon, tükrük üretimini baskılayan ilaçlar gibi faktörler riski arttırmaktadır [2]. Salmonella da benzer şekilde immün sistemi zayıf kişilerde gastrointestinal sistem dışında lokalize enfektif tablolara neden olabilmektedir [3]. Parotis apsesi salmonella nedenli oluşan klinik tablolar arasında oldukça nadirdir [4]. Bu yazımızda non-tifoidal salmonellanın etken olduğu bir parotis apsesi olgusunu sunup parotis apsesine yaklaşımı ele alacağız.

Case Report

96 yaşında erkek hasta kliniğimize sağ yanağında bir aydır mevcut olan ağrılı şişlik nedeniyle başvurdu. Şikayeti sağ yanakta ağrı şeklinde başlamış ve hasta dış merkeze başvurmuş. Dış merkezde ornidazol 500 mg tablet 2x1 şeklinde reçete edilmiş, hasta ilacı 5 gün boyunca kullanmış ve ağrıda azalma meydana gelmiş. Ancak bir hafta sonra ağrı tekrar etmiş ve sağ yanağında zaman içerisinde boyutunda artış gözlenen şişlik oluşmuş. Bu süreçte hastanın ateşi olmamış. Ek şikayeti de mevcut değildi. Özgeçmişinde koroner arter hastalığı ve hipertansiyon öyküsü mevcuttu. Antihipertansif dışında ilaç kullanımı mevcut değildi. Fizik muayenesinde sağ mandibula köşesinde yaklaşık 4x3 cm boyutlarında, fluktuasyon veren, ağrılı, ısı artışı gözlenen kitlesel lezyon izlendi (Şekil 1).

Şekil 1 4x3 cm kitlesel lezyon

Lezyon üzerine masaj yapıldığında ağız içine kanal ağzından pürülan materyalin drene olduğu görüldü. Fizik muayenede ek bulguya rastlanmadı. Ateş ölçümü 36,9[o]C’ydi. Kan basıncı, nabız ve solunum sayısı olağan ve stabildi.  Kan tetkiklerinin sonuçları şu şekildeydi: CRP 75,94 mg/L (0-5); sedimentasyon hızı 54 mm/h (3-55); lökosit sayısı 6,8x10[3]/µL (5,2-12,4); nötrofil sayısı 5,6x10[3]/µL (2,1-6,1); lenfosit sayısı 0,6x10[3]/µL (1,3-3,5), amilaz 134,61 U/L (28-100), kan glukozu 92,3 mg/dL (55-115). USG ve kontrastlı boyun BT parotis parankimi içerisinde unioküler apse ile uyumlu lezyonu işaret etmekteydi. Öykü, fizik muayene bulguları ve tetkiklerin enfektif patoloji lehine olması üzerine ön planda parotis apsesi düşünüldü. USG eşliğinde enjektör yardımı ile apsenin drenajı sağlandı, yaklaşık 10 cc apse içeriği drene edildi. Histopatolojik inceleme için hücre yayması ve mikrobiyolojik inceleme için kültür numunesi gönderildi. Hastaya ampirik olarak spiramisin 3 MIU tablet 2x1 şeklinde başlandı. Histopatolojik inceleme ‘’benign sitoloji, apse içeriği’’ şeklinde sonuçlandı. Kültürde ise gram negatif basil olan Salmonella spp. üredi, tiplendirme yapılamadı. Antibiyogramda basilin gentamisin, kolistin, sefuroksim, amikasin ve sefazoline dirençli olduğu; ampisilin/sulbaktam, sefepim, sefiksim, levofloksasin, meropenem, trimethoprim/sulfametaksazol, seftriakson, seftazidim, imipenem, ampisilin, piperasilin / tazobaktam, tigesiklin, ertapenem, siprofloksasin ve amoksisilin / klavulunata duyarlı olduğu görüldü. Spiramisin tedavisinin üçüncü gününde hasta kültür ve antibiyogram sonuçları ile Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği’ne konsulte edildi. Tedavisi on gün olacak şekilde sefiksim 400 mg 1x1 p.o. olarak değiştirildi. Hastanın tedavi sonrası kontrolünde aktif şikayetinin olmadığı görüldü. Fizik muayenede apse izlenmedi. Birinci ay kontrol muayenesinde nüks izlenmedi.

Discussion

Enfektif ajanın kanal aracılığıyla parankime ulaşması, parotis içinde yer alan lenf nodlarının enfeksiyonunun parankimi etkilemesi ya da bakteriyemi, parotisin süpüratif enfeksiyonlarının ve parotis apselerinin altında yatan mekanizmalardır [1,5]. Sık karşılaşılan etkenler S.aureus, S.pyogenes, M.tuberculosis ve psödomonaslardır [2,6]. Salmonella nedenli parotis apseleri ise oldukça nadirdir [4]. Tifoidal ve non-tifoidal salmonella türleri sağlıklı bireylerde genellikle gıda kaynaklı enfeksiyonlara neden olmaktadır [7]. Enfekte hayvan ile direkt temas da bulaş nedeni olabilir [4]. Non-tifoidal salmonella türleri özellikle bebeklerde, yaşlılarda, diabetes mellitus hastalarında ve immün yetmezliği olanlarda hematojen yolla yayılıma yatkındırlar [3]. Salmonella kaynaklı gastrointestinal sistem dışındaki enfeksiyonlar genellikle hasarlı dokular ve malignite alanlarında gelişmeye meyillidir [8,9]. Yaşlılarda ve immün yetmezliği olanlarda parotis apsesi tespit edildiyse bu hastaların salmonella açısından da araştırılması önerilmektedir [7].

Akut süpüratif parotitte semptomlar enfeksiyonun başlangıcından 24-36 saat sonra görülür, bu hastalarda şiddetli ağrı sıktır [10]. Palpasyon ile hassasiyet, parotiste şişlik, ciltte endurasyon ve kızarıklık izlenebilir [10]. Enfeksiyon uygun şekilde tedavi edilmezse 4-6. günde apse gelişebilir [10]. Parotis apsesi yüzeyel lobtan, derin lobtan ya da her ikisini birden etkileyecek şekilde gelişebilir, fasiyal siniri etkileyebilir [1]. Apsedeki ağrının nedenlerinden birisi parotis kapsülünün gerilmesidir [1]. Ağrı ve şişlik parotis apselerinde en sık rastlanan iki bulgudur [1]. Ayrıca vakalarda ateş yüksekliği, masaj ile ya da kendiliğinden ağız içerisine pürülan akıntının olması ve lökositoz da sık görülür [1]. Parotis bezini çevreleyen fasyanın kalın olması ve bezdeki multipl septalar nedeniyle fluktuasyon her zaman alınmayabilir ve apseler multiloküler olmaya meyillidir [11]. Ayrıca derin lob kaynaklı apselerde de fluktuasyon alınamayabilir [12]. Enfeksiyonun derin lobu etkilemesi trismusa neden olabilir [10]. Apsenin parotis komşuluğundaki parafarengeal alana yayılması hayatı tehdit edici sonuçlara yol açabilir [1].

Bilgisayarlı tomografi ve ultrasonografi radyolojik olarak apsenin tanınmasında oldukça başarılıdır [5]. Ayrıca bilgisayarlı tomografi bez içerisindeki benign ve malign patolojik değişimler hakkında da detaylı bilgi verebileceği için değerlidir [13].

Tedavinin esaslarını altta yatan nedenin ortadan kaldırılması, drenaj ve uygun antibiyoterapi oluşturmaktadır [11]. Unioküle apselerde iğne ile aspirasyonlar yeterli olabilir. Apse büyük ve multiloküle ise modifiye Blair insizyonu kullanılır [11]. Penisiline dirençli stafilokoklarda artış olması nedeniyle kültür ve antibiyogram tetkiklerinin önemi artmıştır [10].

Olgumuzda akut süpüratif parotitin tedavisinde başarısız olunması nedeniyle parotis apsesi gelişmiştir. Hastamızda ileri yaş dışında predispozan faktör tespit edemedik. Geriatrik popülasyonda immün sistemde yaş ile meydana gelen değişiklikler nedeniyle hastamızda sistemik ateş yanıtı gelişmemiş olabilir [14]. Bu nedenle geriatrik hastalarda ateş olmaması enfektif patolojileri dışlamamalıdır. Apsenin uniloküler olması, işlemin ultrasonografi eşliğinde yapılmış olması, iğne ile aspirasyonun başarılı olmasına imkan tanımıştır. Ayrıca kültür ve antibiyogram sonucu ile antibiyoterapiyi revize etmiş olmamız da tedavinin etkinliğini arttırmıştır. 

Derin boyun boşluklarına yayılarak ya da özellikle immünsüprese bireylerde sepsise neden olarak ölümcül tablolara yol açabilen parotis apselerinin tedavisinde erken tanı, drenaj ve uygun antibiyoterapi ile enfeksiyonun kontrolü çok önemlidir. İmmünsupresyon, diyabetes mellitus ve dehidratasyon önemli predispozan faktörlerdir. Tedaviye ek olarak bunların da ortadan kaldırılması gerekir.  Nadir de olsa Salmonella gibi atipik ajanların da etiyolojide rol alacağı unutulmamalı ve drene edilen apse içeriğinin mikrobiyolojik açıdan incelenmesi gerektiği her zaman akılda tutulmalıdır. 

References

1. Tan VE, Goh BS. Parotid abscess: a five-year review--clinical presentation, diagnosis and management. J Laryngol Otol. 2007;121(9):872‐879. doi:10.1017/S0022215106004166
2. Brook I. Acute bacterial suppurative parotitis: microbiology and management. J Craniofac Surg. 2003;14(1):37‐40. doi:10.1097/00001665-200301000-00006
3. Moraitou E, Karydis I, Nikita D, Falagas ME. Case report: parotid abscess due to Salmonella enterica serovar Enteritidis in an immunocompetent adult. Int J Med Microbiol. 2007;297(2):123‐126. doi:10.1016/j.ijmm.2006.11.005
4. Moraitou E, Karydis I, Nikita D, Falagas ME. Case report: parotid abscess due to Salmonella enterica serovar Enteritidis in an immunocompetent adult. Int J Med Microbiol. 2007;297(2):123‐126. doi:10.1016/j.ijmm.2006.11.005
5. Nusem-Horowitz S, Wolf M, Coret A, Kronenberg J. Acute suppurative parotitis and parotid abscess in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1995;32(2):123‐127. doi:10.1016/0165-5876(94)01120-m
6. Kristensen RN, Hahn CH. Facial nerve palsy caused by parotid gland abscess. J Laryngol Otol. 2012;126(3):322‐324. doi:10.1017/S0022215111002635
7. Shen CH, Lin YS, Chang FY. Gas-forming parotid abscess in a diabetic patient: an unusual complication of Salmonella enteritidis bacteremia. Am J Med Sci. 2008;336(6):504‐507. doi:10.1097/MAJ.0b013e3181626545
8. Lalitha MK, John R. Unusual manifestations of salmonellosis--a surgical problem. Q J Med. 1994;87(5):301‐309.
9. Reyes CV, Jensen JD. Parotid abscess due to salmonella enteritidis: A case report. Acta Cytol. 2006;50(6):677‐679. doi:10.1159/000326040
10. Montgomery WW, Cheney ML, Varvares MA. Tükrük Bezlerinin Cerrahisi. In:Montgomery WW, editors, Larinks, Trakea, Özefagus ve Boyun Cerrahisi. 1st ed. Istanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2004. p. 115-163
11. Dursun E, Eryılmaz A. Boyun Anatomisi ve Enfeksiyonları. In: Koç C, editors. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi. 3th ed. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri; 2019. p.745-796
12. Magaram D, Gooding GA. Ultrasonic guided aspiration of parotid abscess. Arch Otolaryngol. 1981;107(9):549. doi:10.1001/archotol.1981.00790450025008
13. Fattahi TT, Lyu PE, Van Sickels JE. Management of acute suppurative parotitis. J Oral Maxillofac Surg. 2002;60(4):446‐448. doi:10.1053/joms.2002.31234
14. Norman DC. Fever in the elderly. Clin Infect Dis. 2000;31(1):148‐151. doi:10.1086/313896