Turkish abstract

Introduction

Baş-boyun kanserlerinin tedavisinden sonra %20-50 oranında görülebilen özofageal darlıklar çoğunlukla endoskobik  bujiler veya balon yardımı ile dilate edilerek tedavi edilmektedir. Ancak dirençli darlıklarda özofageal stent uygulamaları gerekebilmektedir [1,2].

Son  yıllarda  endikasyonları giderek artan bir şekilde açık yada kapalı genişleyebilen özofageal stentler, malignitelere bağlı özofagus obstrüksiyonları, özofagus perforasyonları, tarkea-özofageal fistüller ve tekrarlayan dilatasyonlara yanıtın zayıf olduğu benign sebepli özofagus darlıkarında disfajiyi hafifletmek için kullanılmaktadırlar[3]. Floroskopik veya endoskopik olarak kolay ve başarılı  bir şekilde koyulabilen özofageal stentler,  nadiren komplikasyonlara sebep olsa da, etrafında bulunan  önemli  yapıları invaze ederek hayati tehlike yaratabilirler [4-11].

Biz de total larenjektomi bir hastada, geniş trakea-özofageal fistül ve  takeal penetrasyon gösteren bir  özofageal stent vakasını sunmayı amaçladık.

Case Report

58 yaşında bayan hasta solunum sıkıntısı ve öksürük şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Öyküsünden 20 yıl önce larenks kanseri nedeni ile total larenjektomi ve sonrasında 1 ay radyoterapi alan hastanın   sonraki dönemlerde  progresif  şekilde disfaji problemi olduğu, tekrarlayan aylık dilatasyon işlemleri  uygulandığı ancak yeterli bir iyileşme olmaması sebebiyle 5 yıl önce endoskobik olarak genişleyebilen metal özofageal stent koyulduğu öğrenildi. Stent sonrası ilk 2 yıl rahatlama görülen hastanın sonrasında tekrar yutma güçlüğü, öksürük ve solunum problemleri görülen   hastaya beslenmesi için gastrostomi açıldığı öğrenildi.

Hastanın trakeal stomadan yapılan fiberoptik  endoskopik görüntülemesinde metal özofagus stentinin, trakea arka duvarını erode ederek yaklaşık 5 cm  geniş bir trakea-özofageal fistül oluşturduğu (Şekil 1) ve stentin trakea lümenine geçerek  trakea ön duvara dayandığı gözlendi (Şekil 2).

Şekil 1 Fleksibl fiberoptik endoskopik bakıda görülen geniş trakea-özofagial fistül görülmekte

Şekil 2 Trakea içine penetre olarak trakea ön duvarına dayanmış metal stent görülmekte

Hastanın çekilen bilgisayarlı tomografi görüntülemesinde de stentin, özofagus ön ve trakea arka duvarını erode ederek trakea içine ilerlediği görülmekte (Şekil 3 a-b).

Şekil 3A Bilgisayarlı tomografi görüntülemesinde trakea lümenine penetre olmuş metal stent izlenmekte.

Şekil 3B Bilgisayarlı tomografi görüntülemesinde trakea lümenine penetre olmuş metal stent izlenmekte.

Hastanın akciğer parankim algoritmasından elde edilen multiplanar rekon görüntülemesinde  trakea hava pasajında stente bağlı daralma olduğu izlenmekte (Şekil 4).

Şekil 4 Multiplanar rekon görüntülemesinde trakea hava pasajında stente bağlı daralma olduğu izlenmekte (siyah ok)

Göğüs cerrahisine  konsülte edilen hastada,  stentin  trakea içerisine geniş bir şekilde penetre olarak trakea ön duvarına invaze olması ve  stentin trakea lümenini kafes şeklinde kapatarak,  hava pasajında entübasyon için yeterli açıklık bırakmamasından dolayı, olası bir cerrahi müdahale yüksek hayati riskli görülüp yapılamadı. Medikal tedavi ve buhar uygulaması ile rahatlama sağlanarak taburcu edilen  hasta 3 aydır rutin kontrollerle  takip altında tutulmaktadır.

Discussion

Larenjektomi sonrası hastaların büyük çoğunluğunda görülebilen  disfaji  hasta konforunu ciddi oranda bozmakta ve morbiditeyi artırmaktadır. Bu hastaların büyük kısmında tekrarlayan dilatasyonlar ile rahatlama sağlanabilmektedir. Ancak  dilatasyona yanıt alınamayan  küçük bir hasta grubunda ek tedavi yöntemlerine ihtiyaç duyulabilmektedir [2]. İlk defa 2001 yılında sheahan ve ark. tarafından larengofarenjektomi sonrası inatçı  disfaji nedeni ile koyulmaya başlanan  genişleyebilen özofageal stentler uzun sureli nazogastrik sonda, gastrostomi yada jejunostomi gibi durumların önüne geçtiği için faydalı olabilmektedir [12]. Ancak bu stentlere bağlı özellikle radyasyon alan dokulara teması sonucu, bitişik dokularda erozyon yaparak, trakea, aorta, karotid arter ve vertebralar gibi önemli yapılarda hasarlanma yaptığı ve  hayati komplikasyonlara neden oldukları rapor edilmiştir [6, 7, 9-11, 13]. Bizim olgumuzda  özofageal yerleştirilen stentin yol açtığı erozyona bağlı trakea arka duvarı tamamen açılmış ve stent trakea lümenine penetre olmuş durumda idi.

Literatürdeki özofageal stente bağlı  komplikasyon vakaların tamamı malign hastalıklara bağlı, radyoterapi ve/veya kemoterapi sonrası stent uygulanan vakalar oluşturmaktadır [4-8]. Bizim sunduğumuz olgu ise total larenjektomi sonrası görülen inatçı disfaji nedeniyle stent koyulan bir hasta idi.

Özofageal stente bağlı trakea-özofageal fistül vakalarında tedavinin amacı sindirim yolu ile trakea-bronşial yolu kaçak olmayacak şekilde kapatmak olmalıdır. Literatürdeki sınırlı sayıdaki vaka incelendiğinde olguların çoğunda trakeal ve özofageal yolu ayırmak için trakeal kapalı stent uygulaması ve beslenme amaçlı gastrostomi açıldığı görülmektedir [4, 7, 8]. Conti ve ark.’nın sunduğu olguda stent torakotomi ile  çıkarılımış,  trakea posteriorundaki defekt serratus kas flebi ve serbest deri grefti ile onarılmış,  özofagus onarımı  dört ay sonra gastrik interpozisyon ile proksimal özofagus anastomozu ile sağlanmıştır [5]. Katsanos ve ark.’nın sunduğu bir olguda stent cerrahi olarak çıkarılıp trakeal defekt primer sütüre edilmiş, özofagus defektli alanı ise  rezeke edilip iki ay sonra kolon interpozisyonu ile rekonstrüksiyon yapılmıştır [7]. Fiorelli ve ark.’nın olgusunda ise cerrahi müdahale hayati risk oluşturabileceğinden palyatif medikal tedavi uygulanmıştır [6]. Bizim olgumuzda da olası bir cerrahi müdahale yüksek hayati riskli olarak değerlendiridiğinden, stent çıkarımı yada trakeal kapalı stent uygulaması yapılamadı. 

Sonuç olarak biz sunduğumuz bu nadir görülebilecek vakayla uygulaması kolay olan özofageal stentlerin çok ciddi komplikasyonlara sebebiyet verebileceğini vurgulamak istedik. 

References

1. Conio M, et al. A modified self-expanding Niti-S stent for the management of benign hypopharyngeal strictures. Gastrointestinal endoscopy. 2007;65(4):714-20.
2. Piotet E, Escher A, Monnier P. Esophageal and pharyngeal strictures: report on 1,862 endoscopic dilatations using the Savary-Gilliard technique. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies. 2008;265(3):357-64.
3. Sabharwal T, et al. Cardiovascular C, Interventional Radiological Society of E. Quality improvement guidelines for placement of esophageal stents. Cardiovascular and interventional radiology. 2005;28(3):284-8.
4. Chawla RK, Madan A, Chawla K. Tracheo-esophageal fistula: Successful palliation after failed esophageal stent. Lung India : official organ of Indian Chest Society. 2012;29(3):289-92.
5. Conti M, et al. Esophageal stent migration into the trachea. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2007;134(4):1084-5.
6. Fiorelli A, et al. Large tracheobronchial fistula due to esophageal stent migration: Let it be! Asian cardiovascular & thoracic annals. 2015.
7. Katsanos K, et al. Direct erosion and prolapse of esophageal stents into the tracheobronchial tree leading to life-threatening airway compromise. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR. 2009;20(11):1491-5.
8. Madan K, et al. Tracheal penetration and tracheoesophageal fistula caused by an esophageal self-expanding metallic stent. Case reports in pulmonology. 2014;2014:567582.
9. Reddy V,et al. Self-expanding metallic stent for the palliation of malignant esophageal obstruction complicated by vertebral erosion and esophagorespiratory fistula. Gastrointestinal endoscopy. 2000;51(1):83-5.
10. Grundy A, Glees JP. Aorto-oesophageal fistula: a complication of oesophageal stenting. The British journal of radiology. 1997;70(836):846-9.
11. Ali AT,et al. Esophageal stent erosion into the common carotid artery. Vascular and endovascular surgery. 2007;41(1):80-2.
12. Sheahan P, Walsh MA. Use of a nitinol stent to treat dysphagia post-laryngopharyngectomy. The Journal of laryngology and otology. 2003;117(1):78-9.
13. Hendra KP, Saukkonen JJ. Erosion of the right mainstem bronchus by an esophageal stent. Chest. 1996;110(3):857-8.