Turkish abstract

Introduction

Kolesterol granulomu hemorajiye sekonder gelişen kolesterol kristalleriyle ilişkili yabancı cisim reaksiyonu sonucu oluşan kronik inflamatuar bir proçestir [1]. Maksiller sinüs yerleşimi oldukça enderdir. Klinik semptomlar büyümüş olan bu kistlerin çevre yapılara baskı yapması veya kemik destrüksiyonuna yol açması sonrasında ortaya çıkar. Tanıda genellikle manyetik rezonans  (MR) ve bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılmaktadır [3]. Bizde nadir görülen ve maksiler sinüste kemik nekrozuyla giden kolesterol granülomunu olgusunu sunmak istedik.

Case Report

53 yaşında erkek hasta  5 yıldır devam eden sol yüzde ağrı, nefes almada güçlük şikayetiyle başvurdu. Hastanın yapılan fizik muayenesinde sol alt konka lateralinden nazal kaviteye doğru uzanan ve sol nazal kaviteyi tama yakın kapatan kitlesel lezyon görüldü(Şekil 1).

Şekil 1 Lezyonun ameliyat öncesi görünümü

Paranazal sinüs bilgisayarlı tomografide  ve manyetik rezonans görüntülemrde sol maksiller sinüsde kemik destrüksiyonuna neden olan yumuşak doku yapılanması görülmekteydi(Şekil 2-3).

Şekil 2 Lezyonun BT görüntüsü

Şekil 3 Lezyonun MR görüntüsü

Hastaya genel anestezi altında septoplasti ve sol endoskopik medial maksillektomi operasyonu yapıldı. Kistin maksiller sinüsün medial duvarını erode ettiği ve maksiller sinüs içerisinin enfekte kist içeriği ile dolu olduğu görüldü(Resim 4).

Şekil 4 Maksiller sinüsü dolduran enfekte materyalle dolu kistin görünümü

Enfekte sekresyon aspire edildi. Kist epitelinin maksiler sinüs mukozasına yapışık olduğu görüldü. Kist epitelinden forceps yardımıyla örnekler alındı. Yapılan patolojik inceleme sonucu kolesterol granüloma ile uyumlu bulundu(Resim 5).

Şekil 5 Fibröz granülasyon dokusu içerisinde hemosiderin yüklü makrofajlar ve kolesterol kristallerine karşı gelişmiş histiyositler ile multinükleer dev hücreler(HEX200)

Postoperatif kanama ve komplikasyonu olmayan hasta oral tedavisi düzenlenlenerek  postoperatif  1. gün taburcu edildi. Kontrol muayenelerinde hastanın nazal mukozasının iyileşmiş olduğu ve şikayetinin olmadığı gözlendi.

Discussion

Kolesterol granülomu, fibröz granülasyon dokusu içerisinde hemosiderin yüklü makrofajlar ve kolesterol kristallerine karşı gelişmiş histiyositler ile dev hücrelerin izlendiği histolojik bir tanıdır. Vucudun farklı bölglerinde gelişebilir; orta kulak, mastoid proçes, meme, sella tursika, pontoserebellar köşe, testis, akciğerler, beyin, böbrekler gibi [2]. Baş boyun bölgesinde herhangi bir lokalizasyonda görülebilmekle beraber genellikle mastoid antrumda ve temporal kemik havalı hücrelerinde yerleşir [2].Paranasal sinüslerden kaynaklanan kolesterol granülomu nadirdir.

Patogenezi tam olarak bilinmemekle beraber kanama, hipoksi ve yetersiz drenajın kolesterol granüloma gelişimine katkı sağladığı belirtmektedir [4]. Patogenezde sıklıkla özellikle lokal kanama odaklarına neden olabilen rinit, sinüzit, travma ve paranazal sinüs cerrahisi suçlanmaktadır [1]. Kolesterolün kaynağı olarak, kanama sırasında hemolize olan eritrosit membranları ve doku hasarı ve nekroz sonucunda bozulmuş dokunun hücre membranları gösterilmiştir [2]. Oluşan bu kolesterol kristallerine karşı gelişen yabancı cisim reaksiyonu kolesterol granülomuna neden olmaktadır.

Histopatolojik görünümü diagnostiktir. Paranazal sinüslerde kolesterol granülomu olan hastalarda baş ağrısı, nasal obstrüksiyon ve yüz bölgesinde ağrı gibi klasik semptomlar mevcuttur [5]. Klinik semptomlar büyümüş olan bu kistlerin çevre yapılara baskı yapması veya kemik destrüksiyonuna yol açması sonrasında ortaya çıkar. Kronik maksiler sinüzitin belirti semptom ve radyolojik özelliklerinin gösterirken ; farklı olarak kronik maksiler sinüzitte görülmeyen kemik destrüksiyonlarına da yol açar. Kunt; paranazal sinüs cerrahisi spesmenlerinin tümünün patolojik olarak incelenmesi gerektiğini çünkü maksiller sinüs kolesterol granülomunun hatalı olarak kronik sinüzit tanısı alabileceğini bildirmiştir [8].

Kolesterol granülomları kemik destrüksiyonuna yol açtığı için klinik ve patolojik olarak sıklıkla neoplaziler ile karışır. Ayırıcı tanısında kronik rinosinüzit,  mukosel, püyomukosel, kist ve neoplazmalar yer alır [7]. Radyografik olarak bunlardan ayırımı zordur. Paranazal sinüs BT iyi bir yöntem olmasına rağmen MR, tanı koymada daha başarılıdır [3].

Erkeklerde kadınlardan daha sık görülür ve ortalama görülme yaşı 40’ lı yaşlardır [9]. Sol taraf sağdan daha fazla etkilenir ve bilateral tutulum oldukça nadirdir [5].

Sinonasal kolesterol granülomunun tedavisi tümörün cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Eksternal yaklaşım tipik tedavi yöntemi ise de transnasal endoskopik olarak da tümör güvenli bir şekil de tamamen çıkarılabilir. Son zamanlarda endoskopik sinüs cerrahisi faydalı bir yöntem olarak kullanılmaktadır [6]. Total eksizyon sonrası prognozu iyidir [10].

Conclusion

Sonuç olarak, maksiler sinüste nadir olarak görülen kolesterol granümları iyi huylu olmakla beraber erken tedavi edilemesi , beraberinde tümör ve granülomatöz hastalıklardan mutlak ayrımı yapılması gereken  lezyonlardır. Lokal destrüktif olmaları dolayısıyla bizim hastamızda olduğu gibi kemik destrüksiyonu yapmadan erken tanı ve tedavi yapılması önemlidir. Bununla beraber paranazal sinüs kitlelerinin ayırcı tanısında da mutlaka akılda tutulmalıdır.

Informed Consent

References

1. Leon ME, et al. Cholesterol granuloma of the maxillary sinus. Arch Pathol Lab Med.2002 Feb; 126(2):217-9.
2. Bella Z, et al. Cholesterol granuloma of the maxillary sinus resembling an invasive, destructive tumor. Eur Arch Otorhinolaryngol.2005 Jan 29;[Epub ahead of print].
3. Buttler S, Grossenbecher R. Cholesterol granuloma of the paranasal sinuses. J Laryngol Otol 1989;103:776-9.
4. Milton CM, Bickerton RC. A review of maxillary sinus cholesterol granuloma. Br J Oral Maksillofac Surg.1986 Aug; 24(4); 293-9.
5. Xu W, Jın X. Cholesterol granuloma of the maxillary sinus: 2 case reports. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 1998; 12:549-51.
6. Ko M, et al. Cholesterol granuloma of the maxillary sinus presenting as sinonasal polyp. Am J Otolaryngol 2006;27:370-2.
7. Erpek G, Üstün H. Cholesterol granüloma in the maxillary sinus. Eur Arch Otorhinolaryngol 1994; 251: 246-247.
8. Kunt T, Ozturkcan S, Egilmez R. Cholesterol granuloma of the maxillary sinus:six cases from the same region. J Laringol Otol.1998 Jan;112(1); 64-8.Review.
9. Karaky AA, et al. Cholesterol granuloma of the maxillary sinus encountered during floor augmentation procedure: A case report. Clin Implant Dent Relat Res 2010; 12: 249-5.
10. Chao TK. Cholesterol granuloma of the maxillary sinus. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263: 592-7

Presented at

Çalışma 15. Türk Rinoloji, 7. Ulusal Otoloji ve Nörootoloji, 3. Ulusal Baş Boyun Cerrahisi Kongresinde, 2019’da, Antalya’da  özet bildiri/ poster olarak sunulmuştur.