Turkish abstract

Introduction

Nazal septal apse, nazal septum ile onu örten mukoperikondriyum ve/veya mukoperiosteum arasındaki boşlukta pürülan materyal toplanması olarak tanımlanır [1]. Nazal travma ve ilişkili septal hematomun, septal abse oluşumunda en yaygın faktör olduğu düşünülmektedir [2]. Literatürdeki bazı çalışmalarda septal absenin spontan olarak gelişmesi hem immünsüprese hem de bağışıklığı yeterli hastalarda bildirilmişken, [3] bazı çalışmalarda spontan nazal septal abseler esas olarak immünsüprese hastalarda bildirilmiştir.  Bağışıklığı yeterli yetişkinlerde atravmatik spontan nazal septal apse ile ilgili birkaç rapor bulunmaktadır.[4] Bizim vakamızda da immünsüpresyon durumu olmaksızın atravmatik septal abse gelişmesi literatüre katkı açısından önemlidir.

Nadir görülen bir durumdur ancak potansiyel olarak yaşamı tehdit eden intrakraniyal komplikasyonlara ve kozmetik burun deformitesine neden olabilir [5]. Tedavi edilmediği takdirde yaşamı tehdit eden komplikasyonlar ortaya çıkabilir [6]. Nazal septal apsenin uygun tedavisi tanıyı hızlı koyup yeterli cerrahi drenaj ile birlikte parenteral antibiyotik tedavisi ile olmaktadır [7]. Nazal septal apsenin en sık görülen semptomu burun tıkanıklığıdır. Baş ağrısı, ateş ve perinazal hassasiyet gibi semptomlar ile de hastalar başvurabilmektedir [5]. Covid enfeksiyonu sonrası şiddetli baş ağrısı ve burun tıkanıklığı şikâyeti artması nedeniyle tarafımıza başvuran septal abse olgumuzu sunmaktayız.

Case Report

24 yaşında kadın kasta 7 gündür baş ağrısı ve burun tıkanıklığı şikayetleri artması üzerine acil servise başvurdu. Travma öyküsü, ek hastalığı ve immunsüpresyon durumu yoktu, 13 gün önce covid enfeksiyonu geçirme öyküsü vardı. Fizik muayenede; septumda bilateral fluktuasyon, supra tipte palpasyonla kıkırdak destek yetersizliği, nazal dorsumda ödem ve bilateral periorbital ödem gözlendi. Paranazal Sinüs BT'sinde septal mukozal ödem, özellikle anterior septum bölgesinde mukozal genişleme ve kolleksiyon görüldü.(Şekil 1-2-3)

Şekil 1 Koronal Plan Paranazal BT

Şekil 2 Koronal Plan Paranazal BT

Şekil 3 Aksiyel Plan Paranazal BT

Hasta interne edildi septal mukozal insizyon ile 10 cc hemopürülan drenaj yapıldı ve bilateral merosel tampon koyuldu. Pürülan materalyal kültür antibiyograma gönderildi. Enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu neticesinde meropenem ve teikoplanin iv tedavisi başlandı. 3. gününde hastanın perorbital ödemi artmıştı. Bilateral merosel tamponlar çıkarıldı. Septal mukozanın ödemli ve septumda fluktuasyon olduğu görüldü. Septal mukozal insiyon sonrası yoğun pürülans ve septal kartilajın totale yakın nekroze olduğu görüldü, kavite içi aspire edildi. Dorsum palpasyonunda ‘K’ noktasında desteğin tama yakın kaybolduğu görüldü. Kavite RIF ile yıkandı ve silikon tampon koyularak sütüre edildi. Operasyon sonrası takibinde günlük olarak klinik ve laboratuvar tetkiklerinde iyileşme görüldü. 10. gününde silikon tampon çıkarıldı Nazal kavite olağan görünümde ve nazal dorsumda K noktasında palpasyonla destek zayıflamış ve perorbital ödem tamamen gerilemişti. Parenteral tedavi 10 güne tamamlandı. Amoksisilin+Klavulonat ve Siprofloksasin 5 gün daha devam edilmesi önerilerek hasta taburcu edildi. Post op kontrolünde ‘K’ noktasında destek yetersizliği dışında ek patolojik bulgu gözlenmedi.

Discussion

Nazal septal apse çok nadir görülen bir durumdur. Tıbbi literatürde sınırlı sayıda bildirim yapılması nedeniyle insidansı net olarak bilinmemektedir.

Nazal travma ve ilişkili septal hematomun, septal abse oluşumunda en yaygın faktör olduğu düşünülmektedir [2]. Daha az sıklıkla nazal cerrahi, sinüzit, grip, kontrolsüz diyabetes mellitus ve immün yetmezlik ile ilişkilidir[1,6,7,8]. Literatürdeki bazı çalışmalarda septal absenin spontan olarak gelişmesi hem immünsüprese hem de bağışıklığı yeterli hastalarda bildirilmişken [2], bazı çalışmalarda spontan nazal septal abseler esas olarak immünsüprese hastalarda bildirilmiştir. Bağışıklığı yeterli yetişkinlerde atravmatik spontan nazal septal apse ile ilgili birkaç rapor bulunmaktadır [3]. Bizim vakamızda da immünsüpresyon durumu olmaksızın atravmatik septal abse gelişmesi literatüre katkı açısından önemlidir.

Literatür verilerine bakıldığında COVID pandemisinden sorumlu patojen olan SARS-CoV-2’nin ACE-2 reseptörünü eksprese eden bir hücreyi enfekte edip ve bunun sonucu olarak geniş bir hastalık spektrumuna neden olabildiği görülmüştür. SARS-CoV-2 hiperkoagülasyon durumunu indüklemesiyle, çeşitli organ sistemlerine dolaylı olarak zarar vererek destrüktif klinik tablolara yol açabilmektedir [9]. Yapılan çalışmalar ışığında SARS-CoV-2 enfeksiyonunda, artmış bir dizi sitokin seviyesi nedeniyle epitelyal ve endotelyal hücrelerin yaygın nekrozu bildirilmiştir. Bu durumun kesin patofizyolojik mekanizması belirsizliğini korumakla birlikte literatürde diğer virüsler (influenza vb.) tarafından üretilene benzer bir sitokin kaynaklı endotel yıkımı teorize edilmiştir [10-11].

Literatürde yapılan bazı çalışmalarda, COVID enfeksiyonu geçiren hastalarda deri ve mukoza üzerinde destrüksiyon oluşturduğunu gösteren vakalar bildirilmiştir [12]. Ayrıca COVID enfeksiyonu ile gelişen spontan septal abse olguları da görülmüştür [11,13]. Biz de kendi vakamızdan elde ettiğimiz bulgular sonucunda, COVID enfeksiyonunun; epitel ve endotel üzerinde yapmış olduğu destrüksiyon neticesinde oluşan klinik tabloya etki ettiğini düşünmekteyiz.

Nazal septal apsenin en sık görülen semptomu burun tıkanıklığıdır. Baş ağrısı, ateş ve perinazal hassasiyet gibi semptomlar ile de hastalar başvurabilmektedir [4].

Bir hematomun pürülansa ilerlemesi 3 gün içinde başlayıp, 5 ila 7 gün içinde apseye yol açabilmektedir. Tanıda bir gün gecikmenin, kavernöz sinüs trombozu ve menenjit gibi daha ciddi ve hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açtığı gösterilmiştir [5].

Septal abse tanısının koyulması kolaydır. Basit bir anterior rinoskopi ile nazal kaviteyi unilateral ya da bilateral kapatan, septum mukozasında fluktuasyona yol açan hematom/püy birikimi saptanabilir.[5] Bizim vakamızda geç başvuru sebebiyle kıkırdak dokusunda totale yakın nekroz meydana gelmişti. Böyle bir durumda yapılacak şey nekrotik dokular eksize ve/veya debride edip, ilerleyen zamanda kıkırdak veya kemik doku ile rekonstrükte etmektir. Ayrıca absenin lokal ve sistemik yayılımına bağlı olarak intrakranial abse, menenjit, orbital abse gibi komplikasyonlarının olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu nedenlerden dolayı erken tanı koymak oldukça önemlidir. Erken tanı koyup müdahele etmek morbidite ve mortaliteyi düşürecektir.

Septal absenin tanısında BT’nin tavsiye edildiği durumlar vardır [6]. Ancak basit ve ucuz tanısal yöntemler öncelikli olarak tercih edilmelidir.

Tedavide absenin insizyon ve drenajı, yeterli hidrasyon ve parenteral antibiyotik tedavi gereklidir. Nekrotize olmuş kıkırdak ve dokular dışarı alınır, kesi yerine yerleştirilen penrose dren ile kaviteye yerleştirilen tampon, tekrardan kan ve püy birikmesini önlenir [1,6,7,8]. Nekroze olmuş kıkırdak doku yerine kıkırdak greft ile rekonstrüksiyonu önerilmektedir [2].

Conclusion

Atravmatik nazal septal apse gelişimi nadirdir. Ancak akut sinüzit ile birlikte immünsüprese hastalarda ve çocuklarda bildirilmiş vakalar mevcuttur. Bağışıklığı yeterli yetişkinlerde atravmatik spontan nazal septal apse ile ilgili sadece birkaç rapor bulunmaktadır. Ayrıca literatürde COVID enfeksiyonu ile beraber bildirilmiş spontan septal abse olguları mevcuttur. Olgumuzda komorbid bir durum olmamasına rağmen COVID enfeksiyonu sonrası sinüzitle beraber septal abse gelişmiş olması, COVID-19’un epitel ve endotel üzerinde yaptığı destrüktif inflamatuar süreç göz önüne alındığında COVID-19’un septal abse etyolojisinde rol oynayabileceğini düşünmekteyiz. Nazal septal abse, ciddi intrakraniyal komplikasyonları ve kozmetik burun deformitesini önlemek için parenteral geniş spektrumlu antibiyotikler, uygun drenaj ve destrükte olmuş septal kıkırdağın rekonstrüksiyonu ile yönetilmelidir.

References

1. Tien DA, Krakovitz P, Anne S. Nasal septal abscess in association with pediatric acute rhinosinusitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 Dec 1;91:27–9.
2. Alshaikh N, Lo S. Nasal septal abscess in children: From diagnosis to management and prevention. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011 Jun 1;75(6):737–44.
3. Huang YC, Hung PL, Lin HC. Nasal Septal Abscess in an Immunocompetent Child. Pediatr Neonatol. 2012 Jun 1;53(3):213–5.
4. Cheng LH, Wu PC, Shih CP, Wang HW, Chen HC, Lin YY, et al. Nasal septal abscess: a 10-year retrospective study. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology [Internet]. 2019 Feb 14 [cited 2022 Nov 21];276(2):417–20. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00405-018-5212-0
5. Sowerby LJ, Wright ED. Intracranial abscess as a complication of nasal septal abscess. C Can Med Assoc J [Internet]. 2013 Apr 2 [cited 2022 Nov 21];185(6):E270–E270. Available from: https://www.cmaj.ca/content/185/6/E270
6. Huang PH, Chiang YC, Yang TH, Chao PZ, Lee FP. Nasal septal abscess. Otolaryngol - Head Neck Surg. 2006 Aug 6;135(2):335–6.
7. Dinesh R, Avatar S, Haron A, Suhana, Azwarizan. Nasal septal abscess with uncontrolled diabetes mellitus: case reports. Med J Malaysia [Internet]. 2011 Aug 1 [cited 2022 Nov 21];66(3):253–4. Available from: https://europepmc.org/article/med/22111451
8. Clinic PO, Cain J, Roy S. Nasal septal abscess. Pediatr Otolaryngol Clin 144 ■ www.entjournal.com ENT-Ear, Nose Throat J [Internet]. 2011 [cited 2022 Apr 27]; Available from: www.entjournal.com
9. Small CN, Beatty NL. Atypical Features of COVID-19: A Literature Review: JCOM. J Clin Outcomes Manag [Internet]. 2020 Jun 1 [cited 2022 Nov 21];27(3):131–131. Available from: https://doi.org/10.12788/jcom.0005
10. Zhu D, Tham T, Georgolios A. Saddle nose deformity: a rare complication of COVID-19 infection. Otolaryngol Case Reports. 2022 Jun 1;23:100428.
11. Morris G, Bortolasci CC, Puri BK, Marx W, O’Neil A, Athan E, et al. The cytokine storms of COVID-19, H1N1 influenza, CRS and MAS compared. Can one sized treatment fit all? Cytokine. 2021 Aug 1;144:155593.
12. Singh C, Tay J, Shoqirat N. Skin and mucosal damage in patients diagnosed with CoviD-19 a case report. J Wound, Ostomy Cont Nurs [Internet]. 2020 Sep 1 [cited 2022 Nov 21];47(5):435–8. Available from: https://journals.lww.com/jwocnonline/Fulltext/2020/09000/Skin_and_Mucosal_Damage_in_Patients_Diagnosed_With.4.aspx
13. Li J, Tao Y, Shi X. A Case Report of Spontaneous Nasal Septal Abscess in a Child. Ear, Nose Throat J [Internet]. 2021 Mar 18 [cited 2022 Dec 1]; Available from: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/01455613211000613

Presented at

16.Türk Rinoloji Kongresi, 4.Ulusal Baş Boyun Cerrahisi Kongresi ve 1. Çocuk Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi'nde Olgu Sunumu (12-15 Mayıs 2022)